论文PDCA在医院医保管理中的应用，该文是医保管理类有关在职毕业论文范文跟医院医保管理和PDCA和应用有关专升本论文范文.
摘 要：通过运用PDCA 循环原理对医院管理中发现问题进行分析原因、解决问题的科学手段.本文主要以某三甲医院医保管理案例为例,剖析了PDCA 在医院医保管理中应用的过程.
关键词：品管圈；医保；PDCA
中图分类号：R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2018)018-0124-01
一、现状把握
2016 年肿瘤化疗出院结算共2098 例,其中按病种付费共结算了582 例,结算率仅为27.74%.为了提高结算率,查找原因.抽取2016 年度按病种付费100 份未能结算病例进行原因分析,主要从费用超标准、政策未掌握、病情较复杂、系统不支持等四个因素进行原因分析,运用80/20 定律,确定费用超标准和政策未掌握为两个主要原因,如表1 所示.
目标设定：目标值等于 现况值＋改善值等于 现况值＋ (100% －现况值)× 改善重点× 圈能力等于 27.74% ＋ (100% － 27.74%)×79%×82.86%等于 28.59% ＋ 38.57% 等于75.3%
改善幅度等于( 目标值－ 现况值)÷ 现况值×100%等于(75.3% －27.74%)÷27.74% ×100%等于 163.4%
通过公式推算出,单病种结算率应从27.74% 提高到75.3%.
二、原因分析
通过现状分析得出“费用超标准”和“政策未掌握”为两个主要原因,并对这两个原因进一步分析,如图1、2 所示.
制定《肿瘤患者按病种付费结算率低真因查检表》并发放问卷,通过对收回有效问卷分析,最终确定督查、考核落实不到位；考核方案不完善；宣教方式单一；信息系统无文字提醒为四个真因.
三、对策拟定与实施
确定“加大督查考核力度”、“完善医保考核方案”、“开展多样化医保宣教活动”、“完善信息系统提醒功能”为四个有效对策.
对策一：加大督查考核力度,对策内容：对全院科室发放《2017 年改进医保管理工作征求意见表》并汇总征集意见；临床医生规范填写《单病种出径申报表》；实行按病种付费病种分段考核；每季度召开病历评析会.对策一实施后,调取了4 月20 日-8 月20 日40 份肿瘤化疗病历,其中按病种付费结算25 份病历,结算率提高到62.5%.
对策二：完善医保考核方案,对策内容：建立按病种付费工作领导小组；出台了《按病种付费考核的管理规定》；在原有文件基础上修订形成《按病种付费工作实施方案》；形成医保联络员工作制度.对策二实施后,调取了4 月27 日-8 月27 日肿瘤化疗病历40 份,其中按病种付费结算28 份病历,结算率提高到70%.
对策三：开展多样化医保宣教活动,对策内容：每年开展两次全院医保联络员和医保责任医师培训；对开展单病种的科室集中宣教；印发、修订医保政策宣传手册；建立医保联络员微信工作群、医院网站、单病种工作手册.对策三实施后,调取了5 月12 日-9月12 日肿瘤化疗病历40 份,其中按病种付费结算29 份病历,结算率提高到72.5%.
对策四：完善信息系统提醒功能,对策内容：与信息处沟通协调,完善单病种查询统计软件；依据患者住院费用,弹出对话框提醒.对策四实施后,调取了4 月20 日-8 月20 日肿瘤化疗病历40份,其中按病种付费结算32 份病历,结算率提高到77.5%.
四、效果确认
2017 年9 月15 日-10 月15 日再次对肿瘤患者按病种付费结算情况进行评估,共抽查100 份肿瘤患者病例,其中按病种付费结算82 例,结算率为82%.
进步率 等于( 改善后- 改善前)/ 改善前 * 100%等于(82%-27.74%)/27.74% * 100% 等于 195%
目标达成率等于( 改善后- 改善前)/( 目标值- 改善前)* 100%等于(82%-27.74% )/(75.3%-27.74%)* 100% 等于 114%
作者简介：第一作者：江 茹,连云港市第一人民医院,管理学硕士,中级职称.
通讯作者：宋厚斌,连云港市第一人民医院,主任药师.
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参考文献：
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