论文当前网络环境下医院病案首页质量问题和管理措施分析，本文是网络环境类有关论文范本与网络环境和管理措施分析和病案相关论文写作技巧范文.
文/福建省惠安县医院 柯华珍
【摘 要】目的：探讨当前网络环境下医院病案首页质量问题,并分析有效的管理措施.方法：调取我院自2013年1月至2015年1月归档的出院患者病案首页1000份,通过质控统计与分析后,分析其存在的问题并找出问题原因,提出改善管理措施.结果：病案首页存在的质量问题：患者基本信息问题出现589频次,诊断信息问题出现433频次,手术或门诊治疗信息问题出现387频次,其他信息问题出1356频次,共21项问题2165频次.结论：网络环境下医院病案首页质量问题较为严重,完善管理措施,提升病案首页质量势在必行.
【关键词】网络环境；病案首页；问题；管理措施
病案是患者在医院就诊的详细记录,包含患者入院时间、状况、病程进展、检查检验结果、医嘱、出院、病案编目录入等诊断治疗的全过程,是医护人员了解掌握患者病情与治疗等基本信息的凭证,同时病案可作为医生科研的数据资料.网络的快速发展实现了医疗领域的数字化发展,国内各医疗机构基本实现了病案首页格式的统一,为国内医疗科研提供大数据提供了条件.为确保医疗安全,减少医患矛盾,规范病案首页的质量,笔者就我院近两年病案首页质控中存在的问题进行研究,并提出了相应的建议与对策,具体报告如下.
一、资料与方法
（一）研究资料.调取我院自2013年1月至2015年1月归档的出院患者病案首页1000份,均为住院患者资料,内科290份,外科710份.
（二）方法.依据2010版卫生部颁布的《病历书写基本规范》病案首页质量检查标准细则及军区卫生部病案质量检查标准细则对抽取的1000份病案首页质量检测并统计分析.归类分析病案首页内容为四类：患者基本信息、诊断信息、手术治疗信息、其他信息.
二、结果
通过病案首页信息填写内容的检测,发现住院部病案首页存在问题出现589频次,占27.2%；主要包括患者性别或姓名错误（374次/17.3%）,职业、年龄或婚姻状况等与入院记录不符合（108次/5%）,族别或患者出生地错误（40次/1.9%）、电话或工作单位错误（35/1.6%）、错误（30/1.4%）；手术治疗信息问题出现433频次,占20%,主要包括诊断日期与实际不符合或漏填（200/9.5%）、确诊天数或住院天数错误或者漏填（150/6.9%）医生主要诊断主次混乱或者诊断不规范（48/2.2%）、病例诊断不规范、中毒或损伤原因漏填（35/1.4%）；手术治疗信息问题出现387频次,占17.9%,手术部位漏填或不规范（156/7.2%）、手术名称、操作与实际操作不符合（98/4.5%）、操作编码未填写（76/3.5%）、麻醉师未签名（57/2.7%）；其中其他信息问题出756频次,占34.9%,主要包括患者药物过敏史漏填(260/12%)住院期间护理天数漏填或者重复（201/9.3%）、诊断符合情况填写主观性太强（106/4.9%）、输血患者血型漏填（68/3.1%）、危重患者抢救次数漏填（51/2.4%）、上级医师签名漏填（40/1.8%）、质控护士未填（30/1.4%）,共21项问题2165频次.
三、讨论
信息技术的不断发展为医院信息化建设提供了有利条件,促进了医院管理水平的提高.病案信息是医院的重要信息之一,对于医疗信息的利用、制定管理决策、司法取证等均有着重要作用.与手工操作比较,病案通过网络信息化管理,能够实现医院内部各科室之间、医院与医院之间甚至全国、全球范围内医疗资源的共用与交流,有助于推动医疗学术界的发展.病案首页是医院各个工作部门工作信息的综合,具有信息来源广、信息复杂、质量要求高、使用率高等特点,这就导致医院病案首页质量管理难度较大,存在较多的问题.
（一）导致医院病案首页质量问题的原因主要有以下几点.1.工作人员责任心不强.通过对本院电子病案首页患者的基本信息观察发现错误率高达589频次.我院这部分信息的采集录入主要是由住院处的工作人员进行,他们多非医疗专业人员,因此对基本项目不熟悉、不掌握等,加之责任心不强,如遇到出住院患者较多时,潦草完事,只求速度,而忽略了信息的准确完整,漏填、错填等现象时有发生,给患者造成较大的困扰,如信息漏填或填写错误等,会造成病人信息搜索难度加大,外地病人在商业保险与医保报销时遇到困难.部分年轻医生在填写时为了完成任务只重视病历完整,忽视了原始数据的准确性；社会知识欠缺、文学素养不高等,也会导致工作人员在填写患者姓名时出现失误.2.经验能力素质不高.医生在电子病历首页的填写时对这一新型方式较为陌生,为临床经验不足、医学基本功不足等,如在颅脑损伤填写时未写明是脑挫裂、颅脑脑骨折、皮外伤还是脑震荡、闭合性还是开放性等信息,在心肌梗死患者的诊断中,未明确具体的部位,部分医生在诊断时主次不分,如首选冠状动脉粥样硬化性心脏病为诊断首页,而将急性下壁心肌梗死作为次要的诊断.医疗技术科报告单的送达率较低也是导致漏填的重要原因.
（二）病案首页信息主要功能包括以下几点.1.提供医院需要的管理信息；2.掌握医疗服务人员的工作状态,为医院优化人才结构,在人员聘任、业绩和职务晋升等方面能够提供参考；3.提供患者诊断符合率、手术操作情况、院内感染率、好转率、治愈率等,从而对本院的诊疗水平与技术进行性综合评价,为医疗质量的评价提供指标；4.病案首页更有利于医院对人员的调配与管理、实现全国案例研究的通用,为科研调查提供数据；5.作为医患纠纷时的凭证.
（三）现代信息技术的快速发展使得医院档案管理普遍运用了网络这一平台,传统的病案录入、检索、管理、共享等方式产生了很大变化.因此医院病案首页存留的信息的情报价值与原始凭证价值更加重要,然而病案管理并未受到医务人员的重视,质量不高,管理水平落后,开发利用水平较差,因此采取有效的管理措施提高病案首页质量有着重要的意义.1.加强病案的信息化管理,与传统纸质病例的存储方式不同,电子化记录不仅是简单的计算机化存储,同时包括患者入院后的所有问诊、诊断、治疗与康复、影像资料、检查检验资料.为了获得完整的电子病案新系统电子申请单,可进行网络预约；各检查科室需要完善建立完整的信息,医院可请技术人员建立专门的存储与传输系统,满足医生工作站得到各个科室的检查结果与报告.2.加强医生业务培训,我院作为基层医院,很多医生在填写电子病案首页时存在填写不规则、要领不熟悉等问题,直接影响了疾病编码的准确完整录入,因此医院可组织人员有针对性地对不同科室、各级医务人员进行规范的培训,尤其是实习医生与聘用医生.3.医院加强对病案首页填写的监督与管理,直接与医务人员的奖金、业绩与职称等挂钩,使得临床医生准确认识到病案首页书写正确的必要性,使其在意识上、思想上重视病例填写,并付诸行动.4.构建监控网络,为了保证病案首页数据的完整性、真实性与准确性,医院需要抓好三个环节,一是医生填写的初始环节,严格执行资料填写、采集、诊断治疗相关制度,二是科室主任、质量控制人员在病历出科室之前需要及时的纠错、补漏,三是病案室的质控人员要认真核对病案原始信息,及时发现疑问,并与临床医生积极沟通,通过三层审核,确保病案首页的填写质量.
四、结语
总之,病案首页管理质量的管理是需要各级医务工作人员共同努力的任务,保证病案资料信息的可信度与真实度是服务于社会、患者、医生自我保护与提升医院管理水平的有效手段.
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参考文献：
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