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心脏是生命的马达,如果它的动力不足,人的生活质量必定会大打折扣.心力衰竭（简称心衰） 就是心脏动力不足,所有心血管病发展的终末期都可能形成心衰.心衰已经成为全社会的健康大敌.在心衰的防治上,需要做好危害因素的防控,并规范使用治疗药物,以改善患者预后,减少因心衰加重而再住院和死亡率的增加.
实现早诊早治是防治重点
心衰是各种心血管疾病和相关疾病的严重阶段和终末阶段,也是目前心血管疾病导致患者死亡的第一原因.据统计,心衰是导致65 岁以上患者人群住院的首要原因,患者的长期预后差,5 年生存率小于50%,致死率是乳腺癌、肠癌等癌症的2~3 倍.在射血分数降低的心衰患者中,45%的心血管死亡和36%的全因死亡为猝死.
随着我国社会老龄化进程的加速,高血压、冠心病、糖尿病等疾病的发病率逐年增加,导致我国心衰发病人数正在迅速攀升,防治工作十分迫切.防治心衰重点是“早诊”.一般来说,可使心脏负荷过重或能造成心肌损伤的因素都会导致心衰的发生.对于心衰的高危人群,如高血压、糖尿病、冠心病患者,要积极治疗,延缓发展成为心衰的进程.如果患者在治疗过程中出现心衰症状,比如运动后呼吸困难,夜间平卧后气短、咳嗽等,体格检查有肺部啰音、双侧踝关节水肿等,就应该考虑是否发生了心衰.这时要督促患者尽早到医院就诊,明确心衰的原因,找出心衰的诱因,尽快启动心衰的规范化治疗.
虽然心衰是不可逆的疾病,但心衰是可防可治的.心衰的治疗重点是“早治”.最新的心衰防治指南提出,要将心衰的防治关口前移.最新的心衰防治指南将心衰分为ABCD 四个阶段：A 期就是有了危险因素,如糖尿病、冠心病、高血压,但是心脏的结构、功能没有改变,还没有心衰的症状；B 期就是患者已患心肌梗死,此时心脏的结构发生了改变,但没有心衰的症状；C 期就是心脏结构已经改变,也出现了心衰症状；D 期就是在治疗过程中需要对患者采取特殊办法,如长期静脉使用血管扩张药物等.在这四个阶段的早期阶段就应该进行治疗,控制血糖、血压.
心衰患者的心脏很脆弱,很容易因为各种原因导致再住院,比如盐摄入增加、呼吸道感染、发热等都是再住院的原因,因为这些因素增加了心脏的负荷.有的因素甚至连医生都想不到,比如重度雾霾的天气,可能会引起心衰患者增加.所以,减少心衰患者病情加重或者再次住院等情况,需要全社会共同努力,做好系统性防治工作.
心衰治疗,用好“金三角”药物
治疗心衰的药物有两类,一类是改善症状的药物,常用的包括：利尿剂,如呋塞米、氢氯噻嗪、拖拉塞米等,目的是减轻心脏的负担；强心药,如地高辛,住院静脉用的西地兰、米力农、多巴胺等,目的是让心脏更有力量；扩血管药物,多数在住院时候应用,如油、硝普钠等,目的也是减轻心脏的负担.另一类是改善预后的药物,这些药物很重要,但要在医生的指导下调整剂量,自己调整很容易出问题.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）.此类药通常以“普利”二字结尾,如贝那普利、依那普利、培哚普利等.该类药物是治疗轻度和重性心衰的有效药物,可改善症状,降低病死率,减少收缩血管物质生成,从而抑制血管收缩,使动、静脉血管扩张,并能增加利尿作用,减轻心脏负担；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,此类药物通常以“沙坦”二字结尾,如缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等.也明确可以延长寿命,尤其是在吃第一种药物咳嗽后选择应用（注：治疗时一般从这两类药中各选一种）；β受体阻滞剂,此类药物通常以“洛尔”二字结尾,如美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔等.该类药物可降低心脏兴奋性,增强心排血量和心肌氧需量,减轻心脏负荷；还可通过减少肾素的释放降低血压,并在心衰患者中发挥直接保护心肌作用,延缓或逆转心室重构,降低心肌耗氧量和抑制神经系统过分兴奋,从而改善心衰症状,恢复心脏功能.
《2014 年中国心力衰竭防治指南》明确推荐的药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,这三类药物被心内科专家称为治疗心衰的“金三角”药物.
“金三角”药物中的醛固酮受体拮抗剂,代表药有安体舒通（螺内酯）、依普利酮等.螺内酯不但具有保钾、利尿的作用,而且能更合理有效治疗心衰,提高心衰治愈率,降低死亡率.
但是,这三种“金三角”药物存在一些不良反应, 并不适合所有人用.比如带普利、沙坦的,肾功能不好要慎用,用β受体阻滞剂心率会慢,心功能不稳定者慎用.用了螺内酯会引起高血钾,男性患者还会出现发育.改善症状的药物如利尿剂可能引起电解质紊乱,强心药可致心跳慢,都有自己的副作用.所以,有症状的慢性收缩性心力衰竭患者在没有禁忌证的情况下,这三类药可做为基本治疗.一般情况下,“金三角”是以血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂为基础,如果用这两者效果不好,再加醛固酮受体拮抗剂.
自己感觉好了,也要坚持服药
心衰患者必须终身服药,即使感觉很好或症状减轻时,也要坚持服药.否则,疾病仍会发展,症状可能会卷土重来.
生活中还要注意避免患感冒、肺炎等,否则能使慢性心衰变急性心衰,更加危险.
还要定期到医院复查,因随年龄增加,心功能的情况会跟着改变,每个年龄阶段用药也会不一样,若是出现了并发症,比如心衰合并慢阻肺,心律失常,用药又要变.
所以,治疗心衰不能只看临床症状这一方面,还要了解是否有其他疾病,医生也要综合判断病情,才是有效的治疗.
链接：强心药地高辛,已退居二线地高辛能强心是治疗心衰的老功臣,可它不能改善死亡率,只能改善症状,如今已退居二线.如果用了“金三角”药物后,症状没有缓解,可以加用地高辛.
有些人必须用地高辛.比如,患者原本的基础血压偏低,不能用ACEI 类、β受体阻滞剂,以免血压更低,这种情况就可以用地高辛.还有心室率快、房颤的患者,也要用地高辛.
服用地高辛后,恶心、呕吐等胃肠道不良反应明显,这时患者要找医生确认：心衰到什么程度？目前地高辛的药量是多少？是否可以用其他药物来替代？医生再根据具体情况进行药物调整,患者切不可擅自停药换药.◆
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参考文献：
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