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1 汗证病因病机
汗证是指由于各种病因而致汗液外泄失常的病证.早在《内经》就对汗的生理和病理有了一定认识,明确指出生理性的出汗与气温高低和衣着薄厚有密切的关系,并对汗证的病因病机有了高度概括,《素问?阴阳别论》中提出“阳加于阴谓之汗”[1]；《素问? 举痛论》中“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄矣”[1],总结出病理性出汗总属阴阳、营卫气血失调所致.《中医内科学》[2] 中总括汗证的病机分型,不外肺气不足、营卫不和、心血不足、阴虚火旺、邪热郁蒸五种.汗证虚多实少,一般来说,自汗多属气虚,盗汗多为阴虚.实证者,多由肝火或湿热郁蒸所致.虚实之间每可兼见或相互转化.
2 脾的生理
脾胃为后天之本,气血生化之源.脾的主要生理功能为“主运化”.脾的运化功能又分为运化水谷和运化水液.运化水谷是指脾胃可对摄入的饮食物进行消化吸收,运化为水谷精微,并且对水谷精微进行转输的作用.脾运化水液是指脾可对体内水液进行吸收、输布的作用.人体摄入的津液在脾的作用下,转输至全身,滋润濡养脏腑组织四肢孔窍.脾通过升清的作用,将津液上输至肺,在肺的宣发肃降作用下,布散周身,多余的水液以汗的形式,排出体外.故《素问? 经脉别论》云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”[1].
3 “脾气散精”与汗证病机
3.1 “脾气散精”功能异常,影响汗液排泄,发为汗证
“脾气散精”的功能正常,汗液排泄的功能才能正常,脾气不足,则推动温煦功能受损,津液排泄异常,则可变生汗证.《难经? 八难》说：“气者,人之根本也”[3].气是维持人体生命活动最基本的物质,具有推动、温煦、防御、固摄作用.在气的生成过程中,脾胃的运化功能尤其重要.《灵枢? 无味》曰“故谷不入半日则气衰,一日则气少矣”[4].而津液来自于脾胃运化的水谷精气,津液在气的推动和温煦作用下化为汗液排出体外,说明脾气散精的功能正常,汗液排泄的功能才能正常,脾气不足,则推动温煦功能有损,津液排泄异常,则可变生汗证.津血同源,脾气运化水谷,输布精微物质,是气血生化之源,气血生化无力,则津液输布不足,汗液的排泄亦会受到影响.
3.2 “脾气散精”功能异常,累及它脏,继而影响汗液的排泄,发为汗证
《素问? 经脉别论》曰“故饮食饱甚,汗出于胃；惊而夺精,汗出于心；持重远行,汗出于肾；疾走恐惧,汗出于肝；摇体劳苦,汗出于脾”[1].可见各脏腑功能失调与汗证亦有很大关系.其中脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃化生的水谷精气,通过脾胃“以灌四旁”,营养其余四脏.若脾胃虚弱,母病及子,土不生金,可致肺脾气虚,肺合皮毛,肺气不足,则肌表疏松,表虚不固,腠理开泄而致自汗.脾胃虚弱,气血生化无源,则心主血,肝藏血的功能失司,汗为心之液,心血不足,血不养心,可致汗液外泄太过,引起自汗或盗汗；肝血不足,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而外泄,导致盗汗或自汗.脾胃为气机升降之枢纽,若气机升降失常,气郁可化火,邪热郁蒸,迫津液外泄可致汗出异常；若脾阳亏虚,可损及肾阳,肾主水,肾气具有主司和调节全身水液代谢的功能,《医碥?汗》谓“汗者,水也,肾之所主也.内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗”[5],故脾肾阳虚,肾主水功能失司,亦可致自汗或盗汗.
由此可见,“脾气散精”功能失调在汗证的病机中非常重要,脾虚可以导致汗证,脾胃功能失调,气机升降失常,亦可导致汗证.此外,脾虚则运化功能失常,不能运化水谷,其余脏腑形骸无以滋养,可致汗证；不能运化水湿,则津液输布失常,亦可导致汗证.因此,治疗汗证时,可以从调整“脾气散精”功能进行论治,扩展临床思路,提高临床疗效.
4 病案举例
赵X,男,24 岁,2014 年3 月1 日初诊.患者自述盗汗5 余年,双手掌干燥有异味,无恶寒发热,纳眠可,小便正常,大便干燥,舌淡苔白微腻,脉细,予当归六黄汤加味.二诊,3 月8 日,患者诉服药后大便顺畅,余症从前,睡眠中汗出,但近身衣物不湿而床板有水渍,纳眠可,小便正常,无口干,舌淡苔白腻,脉细,寸脉滑,予桂枝龙骨牡蛎汤加味.三诊：4 月12 日,患者仍汗出,自诉无出汗感觉,似水汽从身体而出,而遇床板等物而凝成水,双手掌干燥,手掌异味较前减轻,平素午后易疲倦,畏寒,大便略干,纳眠可,小便正常,舌淡苔白腻,脉弦细,予参苓白术散加味.患者服药一月后复诊,汗出明显减少,双手掌干燥症状亦好转,大便规律,纳眠可,舌淡红苔薄白,脉弦.后继续服药十余剂,以巩固疗效.
分析：患者自述盗汗日久,且双手掌干燥,故初诊时考虑阴虚盗汗,予当归六黄汤益气养阴敛汗,效果不显.后患者详述出汗情况,近身衣物不湿而床板有水渍,排除环境等客观因素后,结合患者舌脉,考虑“脾气散精”功能失常,气虚不能固摄津液,使津液外泄则汗出,虽汗出但手掌仍干燥,津液不能输布到大肠,则大便干,脾虚不能运化水湿,湿郁体内,当一天中阳气开始升发,气蒸腾水湿,则自觉水汽从身体出,故投以参苓白术散运脾除湿,恢复“脾气散精”功能,达到临床治愈的效果.
5 总结
汗证为临床常见病证,常见的有自汗,盗汗,手足汗,头汗,半身汗,阴汗等.汗证病机为阴阳失调,津液输布异常,现行中医内科学教材中将汗证分为肺卫不固证,心血不足证,阴虚火旺证,邪热郁蒸证.而笔者由一则病案思考汗证的病因病机,认为脾胃在汗证的病机中非常重要,脾胃功能失调则津液输布异常而致汗证,脾胃功能虚弱则其余脏腑失养亦可致汗证.参苓白术散运脾益气除湿,是治疗脾虚夹湿的常用处方,可以调畅脾胃升降气机,在脾虚夹湿而致的汗证中不失为良方.临床上当谨守辨证论治的原则,理法方药一线贯通,辨证当为临床第一要义,而论治不仅仅局限于书本,更要拓展临床思维,多思考,以求提高临床疗效.
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参考文献：
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