论文1例特重度烧伤患者创面旁PICC置管的循证护理，本文是循证护理在职毕业论文范文跟创面和烧伤和PICC有关学术论文怎么写.
经外周静脉穿刺置人中心静脉导管( PICC)是一种从周围静脉穿刺置入且导管尖端位于中心静脉的置管技术.特重度烧伤患者烧伤总面积达( TBSA) 50%以上[1],烧伤面积大、体表静脉被毁,穿刺困难,维持有效的静脉通路成为护理的重难点.因PICC穿刺和护理简便、保留时间长,可长期用于抗生素输注、肠外营养支持等,因此,国内外越来越多将PICC用于烧伤患者.2017年3月,我科在超声引导下为1名穿刺点周围有创面的特重度烧伤患者行PICC置管成功,针对此患者PICC采取了循证护理,穿刺点距创面2 cm,留置89 d,患者血培养和导管培养均为阴性,无渗血、血栓、静脉炎等并发症,现将案例报道如下.l临床资料
患者,男,39岁,主因高温粉尘烧伤全身多处TBSA达90%,Ⅲ度53%,其余为深Ⅱ度,于2017年3月3日急诊收治入院.入院时患者头面颈部、躯干、四肢、臀部、会阴见烧伤创面,四肢较重,入院后在右侧腹股沟创面上行股静脉置管,留置30 d.为保证后续治疗及手术,于2017年3月31日超声引导下经上肢左侧肱静脉置入巴德三项瓣膜PICC导管,穿刺点距创面2 cm,置管过程顺利,X线片显示导管尖端位于上腔静脉内下端,术后穿刺点未见渗血.穿刺点距烧伤创面很近,为预防术后感染、血栓等并发症,对此案例采取循证护理.2017年6月28日拔管,留置89 d,血培养和导管培养阴性,拔管后穿刺点愈合良好.
2提出问题
该患者穿刺点周围有创面,血管弹性差,TBSA大,这些因素增加穿刺的难度和感染发生风险.PICC穿刺点周围有创面、住院时间长、导管留置时间长均会增加PICC感染的风险[2].PICC对烧伤患者来说相对安全可靠,美国37%的烧伤中心在使用,但目前没有任何指导烧伤患者安全使用PICC的文件或指南,烧伤患者留置PICC的研究较少[3].对于PICC导管的护理,美国75%的案例中把更换敷贴作为PICC主要日常护理.约62%的患者每48 h更换1次,37.5%的患者每天更换[4].国内目前也没有专门指导烧伤患者PICC置管及护理的指南.针对该案例,按照PICO原则,提出以下问题：(1)如何确保PICC穿刺成功；如何减少或避免穿刺引起的并发症；是否需要B超引导进行穿刺.(2)该患者穿刺点周围有创面,置管后如何护理PICC管道？大面积烧伤患者创面旁穿刺置入PICC导管是我科首例,为有效预防并发症的发生,科室由护士长主导,3名资深护士和1名PICC专家组成循证护理小组.团队针对患者可能出现的PICC置管问题和置管后相关并发症,检索最佳证据,结合临床经验,医护共同讨论、制定和实施以患者为中心的PICC循证护理方案.
3证据检索
针对以上临床问题,检索Pubmed、CocH-ane图书馆、EM-base、FEBM、CNKI、万方数据库.检索范围包括PICC置管及护理的临床指南、系统评价/Meta分析、RCT、非随机对照试验及综述.检索内容为PICC置管方法和护理措施,烧伤患者PICC置管及护理.检索词为peripherally inserted central ve-nous catheter, nurg, PICC, practice guideline, bums, bum pa-tients；经外周静脉穿刺置人中心静脉置管,护理,烧伤,烧伤患者,临床实践指南.检索时限从2001~ 2018年,语种为中文或英语.
4检索结果和证据评价
目前尚未检索到专门针对烧伤患者PICC置管管理的指南,烧伤患者PICC导管护理相关研究较少.剔除重复文献,仔细阅读摘 要和全文后,初步筛选出临床实践指南7篇、9篇系统评价、10篇RCT.每个成员按照JBI评价者手册(2010年)及2010年版证据推荐级别和证据分级方法独立进行证据等级和推荐强度评价,证据分级为I~Ⅳ级,推荐级别为A～C级,评价后小组开会共同商讨并最终确定证据级别及推荐强度.最终纳入临床实践指南4篇（I级证据,推荐）,2系统评价（Ⅱ级证据,B级推荐）和2篇RCT（Ⅲ级证据,B级推荐）.
5证据整合
5.1 如何确保PICC穿刺成功：如何减少或避免穿刺引起的并发症：是否需要B超引导下进行穿刺2014年复旦大学附属肿瘤医院和复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心联合发布的《经外周静脉置人中心静脉导管(PICC)置管临床实践指南》为提高穿刺成功率和减少置管相关并发症提出以下建议：(1)环境卫生：依据《医疗机构消毒技术规范》,清洁病房各角落,用消毒液擦拭病床、门把手等物体表面,每天用空气消毒机进行空气消毒（I类证据,推荐）.(2)手卫生和无菌操作.触摸置管部位以及插入、重置导管前后,均应严格执行手卫生程序,手卫生可使用皂液和水,或者用乙醇擦手液（I类证据,推荐）；置管部位消毒后,不应再触摸该部位,除非采用无菌操作（I类证据,推荐）.(3) PICC置管前准备.穿刺静脉首选贵要静脉,其他可选择静脉有肘正中静脉、头静脉和肱静脉（Ⅱ类证据,B级推荐）；PICC导管预测长度方法：用卷尺测量从穿刺点沿静脉走向,横过肩膀至胸骨上切迹右缘（位于胸骨柄上端）,再向下反折至第3肋间隙（Ⅲ类证据,B级推荐）；末端修剪的导管,需额外预留穿刺点外的导管长度至少2.5 cm（Ⅳ类证据,B级推荐）.Liem等[5]发现,PICC置管静脉血栓的发生与穿刺静脉的选择有关,上肢浅静脉血栓并发症中1.9%发生在贵要静脉,7.2%发生在头静脉：上肢深静脉血栓中3. 1%发生在贵要静脉,2.2%发生在肱静脉.Song等[6]发现,导管错位最频繁的是误入颈静脉、其次是腋静脉,而与患者配合良好可促进穿刺成功.(4)置管部位消毒.首选皮肤消毒液为2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液.次选有效碘浓度不低于0.5%碘伏和2%碘酊溶液、75%乙醇（I类证据,推荐）；以穿刺点为中心进行消毒,消毒面积的直径应≥20 cm（I类证据,推荐）；消毒液应至少消毒皮肤2遍或按消毒液使用说明书,消毒后皮肤表面应充分待干（I类证据,推荐）.(5)建立最大无菌屏障：操作者戴口罩、帽子、无菌的无粉手套,穿无菌隔离衣,铺无菌大单等；患者戴口罩、帽子,全身覆盖无菌布（I类证据,推荐）.(6)局部麻醉.护士在置管过程中,应考虑采取一定的措施以减轻患者静脉穿刺时的疼痛,包括浅表麻醉药或认知行为干预,如转移注意力、肌肉放松训练等(Ⅱ类证据,B级推荐).(7) PICC导管的置管.如果条件允许,应在血管超声仪引导下,结合改良塞丁格技术进行PICC置管,并在肘上置管,以提高穿刺和置管成功率,减少机械性损伤和相关并发症（I类证据,推荐）；PICC导管尖端的最佳位置应在上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房连接处,但不能进入右心房（I类证据,推荐）.Jumani等[7]研究指出,导管尖端位于上腔静脉上1/3段或更浅的患者,发生静脉血栓的危险高于导管尖端位于上腔静脉下1/3的患者.英国的安全行PICC置管操作指南[8]认为,PICC置管专科护士须熟练掌握PICC置管技术和相关并发症预防和处理,技术娴熟、经验丰富的PICC专家可减少因穿刺技术引起的相关并发症：B超引导进行穿刺可提高穿刺成功率,减少置管并发症如血栓性静脉炎,建议使用[9].Jianghong等[10]通过随机对照比较超声引导穿刺PICC组和非超声组发现,超声引导组成功穿刺率更高,舒适度更高,成本更低,出血更少和疼痛评分更低,极少有术后并发症.(8)PICC导管尖端位置的定位.可通过X线胸片读片和导管尖端定位系统确定导管尖端位置,PICC导管尖端位置在胸片上的判断标识,可参考气管隆凸、右主支气管角、心影右上缘,以气管隆凸下4 cm或2个胸椎椎体单元为宜（Ⅲ类证据,B级推荐）.有研究发现,通过心内心电图( ECC)的p-波变化可更准确进行PICC导管尖端定位,正确率高达96. 56%[11].此外,心理护理也是置管前重要护理内容之一,烧伤患者暴露的皮肤损伤可导致疼痛和忧虑,增加负性情绪[12].Hanold等[13]通过问卷调查留置PICC超过15周的患者发现,主动配合置管的患者能得到足够多的信息且了解置管过程,置管中感受到的疼痛低,并发症低.Moureau等[14]对密歇根州静脉导管指南适应性进行总结,提出患者需静脉输液超过14 d者,建议留置PICC：烧伤患者尽早留置PICC可降低菌血症的风险.
5.2该患者穿刺点周围有创面,置管后如何护理PICC管道 Leung等[15]通过回顾性研究总结了PICC置管后的护理指南及建议：(1)置管后第一个24 h,若出现渗血,应减少患者的活动．在穿刺部位进行按压,更换敷料.(2)若出现瘀斑或皮下血肿,应监测穿刺点变化并及时联系主管医师：若插入部位持续性疼痛,可遵医嘱给予止痛药物.24 h后：(1)教会患者频繁观察穿刺部位是否有静脉炎,包括疼痛、发红、发热和肿胀等症状,若存在,用湿热敷（用湿热毛巾）,建议患者定期握紧拳活动.(2)输注时疼痛,应确定疼痛位置,咨询医师.(3)导管移位时,应用无菌带固定导管,教患者观察外置导管长度并汇报,咨询医师,必要时拔管.(4)导管堵塞时,可用肝素盐水冲管.(5)若出现感染和败血症,应频繁清洁穿刺点,遵医嘱抽血培养和应用抗生素.ESPEN（欧洲肠内肠外营养学会）发布的用于肠外营养的中心静脉导管置入与维护指南[16],建议在导管不用时,可用生理盐水进行封管,如果厂家推荐也可用稀肝素盐水进行封管.方文姣等[17]在烧伤愈合后的疤痕上置PICC导管,置管后24 h置管侧手臂进行湿热敷,每次30 min,3次/d,连续3d,未见静脉炎迹象,穿刺后48 h更换贴膜,以后每周更换2次,无渗液、渗血.有学者通过随机对照研究显示,用抗生素浸润PICC导管可降低菌血症的发生率[18].2016年《美国输液实践标准》认为,肝素和氯化钠可用于PICC的封管,其效果是相同的,尚无充分的证据提示某个封管溶液优于其他：使用无菌敷料进行穿刺部位护理,直至穿刺部位愈合良好,透明的半透膜敷料应该每5～7d更换1次：纱布敷料应该每2d更换1次,透明的半透膜敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料,应每2d更换1次[19].
6临床应用
6.1 如何确保PICC穿刺成功：如何减少或避免穿刺引起的并发症；是否需要B超引导下进行穿刺 根据《经外周静脉置人中心静脉导管(PICC)置管临床实践指南》,结合临床实际和患者意愿,为预防置管引起的相关并发症制定以下管理方案：选择1位穿刺技术熟练的高年资PICC专家进行置管：置管前进行详细健康教育,通过图片、视频及面对面的讲解,让患者及家属了解PICC导管的用途、构造、质地、置管过程、置管注意事项、并发症及导管维护等相关知识,并通过反问,确保其理解,患者及家属自主决定后签署PICC置管知情同意书：选择B超引导下进行血管选择并置管：在不影响操作的情况下无菌大单尽可能盖住创面,消毒周围创面：选用0.5%的碘伏以穿刺点为中心进行消毒,消毒面积直径>20 cm,消毒3遍后充分待干：用卷尺测量从穿刺点沿静脉走向,横过肩膀至胸骨上切迹右缘,再向下反折至第3肋间隙预测PICC导管长度为43 cm,预留3 cm;采用X线胸片读片,发现PICC尖端位于上腔静脉内：考虑因局部有创面,麻醉不理想,穿刺过程中专门由1名护士给患者讲故事,以转移患者注意力,减轻患者疼痛；该患者病情重,情绪低落,对置管有些恐惧,护理专家抚慰其情绪,告知患者有自己多年的置管经验和技术,让患者相信自己,同时PICC保留时间长、操作方便、并发症低,无需过于担心,患者情绪好转后开始置管；其余环境卫生、手卫生、无菌操作等均依照《经外周静脉置人中心静脉导管(PICC)置管临床实践指南》中的建议进行准备.
6.2 该患者穿刺点周围有创面,置管后如何护理PICC管道综合指间建议和PICC置管后相关护理证据,团队在考虑患者创面、烧伤面积和临床具体情况下,采用以下方案进行护理.(1)敷料更换.患者周围有大面积创面,每次更换敷料时,穿刺点周围5 cm范围内用碘伏消毒3次,消毒后用纱布覆盖周围创面,穿刺点用浸湿0.5%的碘伏棉球覆盖,再用浸湿0.5%碘伏的纱布敷料覆盖穿刺部位,最外层裹上弹力绷带.置管当天24 h内每2h观察一次穿刺点渗血情况,均无渗血,次日开始每天观察敷料,每2天更换1次,更换时观察穿刺点及周围皮肤颜色、温度、渗血情况、导管是否有脱位等,并注明更换时间,若发现敷料受潮或污染等情况则马上更换并记录,更换敷料时严格遵循无菌操作原则.(2)输液护理.每次输液前先静脉推注10 ml生理盐水确认导管通常：每次输液后用10 ml生理盐水脉冲冲管并正压封管：输血或脂肪乳后用20 ml生理盐水脉冲冲管：禁用高压输液泵：输液结束用干净的纱布包裹外露的导管末端.(3)体温监测.每天监测患者体温,突然升高时,与医师及时沟通处理.(4)穿刺点周围创面护理.穿刺点周围的创面用无菌纱布包裹,以免创面细菌在穿刺点繁殖.(5)健康宣教.穿刺后再次给患者讲述日常生活注意事项,并发放三尖瓣膜式PICC携带者日常生活注意事项手册,鼓励患者共同参与导管护理,若穿刺点异常或有不适,及时告知当班护士,该患者依从性较高,合作较好.拔管后嘱患者注意保护穿刺点并观察愈合情况.
7 效果评价及小结
护理小组积极寻求预防PICC相关并发症的证据,并与患者、家属良好配合,导管置入顺利,无静脉炎、渗血、血栓、导管移位和误入动脉等并发症,拔管后取中心静脉血、外周血、导管样本送检,血培养和导管培养结果均为阴性,穿刺点愈合良好.该案例的成功实施,拓宽了PICC在特重度大面积烧伤患者中的使用范围,为将来经烧伤患者创面旁留置PICC提供了实例.但由于样本有限,要了解烧伤患者PICC穿刺点周围5 cm内有创面的感染率,还需通过大量样本进一步研究.
PICC应用于烧伤领域,减轻了烧伤患者反复穿刺的疼痛和护士的工作量,但PICC在烧伤患者中的应用仍存在诸多问题.比如,有学者系统比较PICC与cvc相关的感染、血栓、静脉炎和其他常见并发症、留置的持久性后发现,血栓并发症在PICC中更为显著,但cvc的感染风险可能高于PICC,没有充分证据证明PICC优于cvc,仅是各自并发症不同心o],因此是否提倡留置PICC成为一个问题.目前缺乏专门用于指导烧伤患者PICC穿刺和导管维护的标准指南,甚至一个科室的操作都存在差异,造成PICC维护难以统一管理[4,21].但对烧伤患者来说,PICC提供了一种非常方便的静脉输注途径,大多患者愿意相信医师能帮助他们做出最利于疾病康复的决定,这有利于PICC在烧伤领域的研究和开展.本案例引入循证理念,成立护理小组,鼓励患者及家属参与,使患者得到了最好的护理,加深了护理成员对循证的认识,促进了循证理念在护理实践中的应用.
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总结:该文是适合创面和烧伤和PICC论文写作的大学硕士及关于循证护理本科毕业论文，相关循证护理开题报告范文和学术职称论文参考文献.
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5、 1例儿童急性骨髓炎患者抗感染治疗的病例分析 于 鑫 李治芳 冯 军 张彩芳宁夏医科大学 宁夏回族自治区银川市 750001【摘 要】目的探讨 1 例儿童急性骨髓炎患者的抗感染药物治疗 方法通过对临床药师参与１例儿童急性骨髓炎患者药物治疗的病例分.
6、 循证护理应用于重型颅脑损伤患者应激性高血糖中的临床观察 魏银丽南通市第一人民医院神经外科 38 病区 江苏省南通市 226000【摘 要】目的探讨在重症颅脑损伤合并应激性高血糖患者的治疗中采取循证护理的临床效果 方法对照组的 42例患者均采取常规护理, 观.