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文马肃平
2018年3月17日上午,随着国务院机构改革方案获得通过,大部制改革尘埃落定.一个与医疗相关的国务院直属局一一国家医疗保障局（以下简称国家医保局）横空出世.
新组建的国家医保局,不仅整合了之前人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫计委的新型农村合作医疗职责,民政部的医疗救助职责,还将国家发改委的药品和医疗服务管理职责收入囊中.
一边管着每年数万亿的医保钱袋子,一边成为医疗服务和药品的“超级采购方”,还对医保类医疗服务拥有监管权力.这让外界惊呼,“超级医保局来了”.
按照决定,省一级的改革要在2018年9月底前报党审批,年底前基本调整到位,2019年3月底地方机构改革基本完成.
重组事务千头万绪,从正式挂牌到公布“三定方案”、正常运转,琐碎繁杂,甚至机构网站、标识亦待新建.
全国结束后,国家市场监督管理总局和国家卫生健康委员会相继召开干部大会,宣布领导班子.相比之下,国家医保局虽然一片静悄悄,却也暗潮涌动.
“都在猜测医保局的班子和人选,有什么样的三定方案.”清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥说,“一切才刚刚开始.”
四权合一
“不算意外,情理之中.“在中国社会保障学会副会长、中山大学教授申曙光看来,国家医保局的成立,让悬置多年的城乡居民医保管理权归属问题,终于有解.
中国的医保体系自建立开始,便处于分治状态.三大医保中,城镇职工和居民医保由人社部门管理,新农合的管理权则由卫生部门掌握.而在具体操作上,发改委管定价,人社部管医保目录,卫计委管招标采购,最后都由医保埋单,体制里的人经常抱怨,“花钱的制定不了、定价的不管使用规范”,最终造成医保压力越来越大,地方的医保资金吃紧甚至收不抵支的困窘十分普遍.
一个国家药品谈判的例子,凸显出当下城乡居民医保管理权的归属困境.
2016年5月,原国家卫计委公布了首批国家药品谈判结果：3个品种入选,有不少省份将之纳入新农合.但2017年7月,人社部宣布36种药品纳入城镇医保,并不包括前者3个品种.
有患者不解：3个药品明明谈判了,为什么却只能在新农合报销？为什么多数省份未将3个药品纳入资金更为充裕、保障水平更高的城镇医保？
“不解决医保管理权问题,各自为政,拖慢了整个医改的进度.”一位专家直言不讳地指出改革动因一一通过组建垂直于政府的独立医保部门,跳出原本的部门藩篱,四权合一,从顶层设计进行体制变革.
事实上,早在2013年3月, 《国努院机构改革和职能转变方案》就明确提出,要整合城乡医疗管理职能.然而医保管理权到底落在哪个部门,人社部和卫计委各执一词一一前者倾向医保的社会保险定位；后者强调医保向健康保障发展,强调政府直接提供医疗和公共卫生服务.据人社部数据,五年来,只有二十多个省份解决了医保管理权问题.
新组建的国家医保局不仅做到了三保合一,还被寄予了推动医疗、医保、医药“三医联动”的期望.
陕西省山阳县卫计局局长徐毓才注意到,国家医保局将拥有药品和医疗服务管理职责,药品和耗材的招标采购职责,成为比曾经的发改委更具实权的“定价者”.
“现在有钱有权,对医保局的控费有非常积极的意义.”徐毓才说.
“比地方试点走得更远”
南方周末记者统计发现,地方医保的管理体制改革主要有以下几类：卫计委主管的城乡居民合作医疗模式以浙江嘉兴为代表,人社部门主管的城乡居民医疗保险模式以广东湛江为代表,财政部门代管模式以福建三明为代表.
三明是最早结束“九龙治水”局面的.2013年6月,三明市将全市各自隶属不同部门的24个医保经办机构,整合组建隶属于市政府的“三明市医疗保障基金管理中心”,实现对城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三类（简称“三保”）经办机构的整合.
过去,三明医保亏损严重,医患矛盾突出.改革后,三明迎来了全国数百批学习考察团,并被各级媒体多次报道.在的呈现中,三明围绕医药、医保、医疗推进的“三医联动”,获得了“医保基金扭亏为盈、药价下降、医务人员收入增加”的三赢结果.
因此,改革方案甫一发布,“三明模式全国推广”的言论随处可见.
事实上,不惟三明,国家医保局成立之前,安徽、海南、辽宁锦州等多地都试点设立了省市级的医保局.长期关注医保的业内人士陈恕（化名）表示,很多地区设立医保局的目的是整合管理职能、限制药品、改革薪酬体制,使医保在“三医联动”中发挥关键的杠杆作用.
不过,虽然地方的职能定位与国家医保局类似,但具体设置不尽相同.
“三明设立的医保局挂靠财政部门,但锦州医保局在市政府加挂牌子,作为行政机构相对独立运作.”辽宁人社系统的一位内部人士提醒南方周末记者,锦州医保局的机构设置完全符合此次国家的职能设定.
2017年底,锦州市成立医疗保障管理局,下辖锦州市医疗保障管理中心,承担城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、生育保险、城乡医疗救助、药品和医用耗材集中采购、药品医疗服务管理等职责.
前述人士透露,锦州的医保制度探索得到了国家层面的认可.2017年,原国家卫计委领导曾到锦州调研医改工作.
而在申曙光看来,不同地区的试点都是基于不同的出发点,但“作为顶层设计之一,国家医保局并不是简单地复制地方模式,而是超越了这些改革,比它们走得更远”.
高规格行政设置提升话语权
定价、采购、支付三合一的国家医保局成立,并被国务院赋予统筹“三医联动”改革的重任,专家预测,医保支付机制改革将会加速推进.
2017年6月,国务院颁布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确：将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,并要求到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗股务.
杨燕绥为一些地区的医保支付改革担任“外脑”.她发现,医保与医院经常陷入“猫鼠博弈”.原因之一在于,医保经办机构往往只有“十几个人、几十条”,面对的却是布局分散、体量不同的医院.
医院每天都会产生海量的病例、处方.一个病例到底该消耗多少药物,使用多少医疗耗材才合适.医疗机构是否会按照“恰如其分”的标准来诊疗.类似问题,以医保现有的专业能力很难判断.
“医保基金管理是一门科学,需要专业化的医学药学人才、管理人才和信息技术数据人员.”陈恕发现,由于事业单位的人员编制等限制,医保经办机构很难聚集高级专业人才,专业化管理较弱.
即便医保经办机构有能力去评判,迫于高昂的信息收集成本,相关的临床单据审核也多是累积到年底靠人工抽检来完成.那时,单据的问题己难以说清,医疗机构还是会留有较多操作空间,让医保被动地为过度医疗埋单.
陈恕建议,国家医保局建设全国统一的医保智能控费系统,发挥医疗保险支付杠杆作用,帮助医疗机构提高服务水平,实现精细化管理.
在浙江金华等地,医保较早上线了智能审核系统.在此基础上,金华试点了“病组点数法”支付改革.一年之后,医保基金支出增长率降为7.1%,仅为2014年增速的一半,医保基金也由当期缺口变成了收支平衡、略有结余的良性状态.
医保和医院合作形成的良性治理已初见成效,但在很多地区,这并非常态.杨燕绥将原因归结为“医保部门缺乏稳定性和权威性”.
医疗保险是医疗风险储蓄和费用分担的互济制度,属于社会契约.参保人需要一个权威、强有力的代表者,去建立各种谈判、定价和支付规则.然而长期以来,面对巨无霸式的三甲医院,国内医保部门的话语权相当微弱.
在中国社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨看来,医保部门在跟公立医院的博弈中处于弱势,它既不能以医保资格为威慑要求其规范诊疗及收费行为,也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核.目前,三甲医院已形成了“挟患者以令医保和政府”的局面,医保支付变相成为了“第二财政”,实际并没有询价、购买功能.
外界较为一致的评价是,此次机构改革将国家医保局提升到直属国务院的层面,事权合一的大方向值得肯定.
“本次改革将医保局独立,与国家卫健委平级.高规格的行政设置,为部门之间相互制衡提供了条件.”贺滨分析.
全国的医保互通或成现实
“很多人有误解,认为搞一个局,问题就迎刃而解了.”申曙光提醒,这只是为问题的解决创造了条件.三大医保制度的整合不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门,而是继续需要统筹协调医疗、医保的综合健康管理,建立起部门间有效协调及合作的机制.
中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏也撰文指出,职能事权合并有希望减少冲突、扯皮和犁肘,但“要以公职人员队伍能否合并精简为前提”.
目前,发改委的医疗医药定价部门有一支公务员队伍以及配合其工作的管理队伍,省卫计委下属一个专职的、有固定事业编制人员的招标办,医保局则有专门负责确定医保支付方式的处室和人员.
朱恒鹏指出,尽管医保支付方式制定工作完全可以也应该囊括这三个职能,但是此前负责行政定价的员工和负责招标的员工如何安置？“裁撤部门和人员历来是最为艰难的改革工作.”
所谓“物理整合易,化学整合难”,业内担心的是,新的国家医保局名头之下,在机构内部层面,是否会改变“环节”的思维,实现优化协同高效的目标.
尽管从未规定机构设置必须上下对口,但每一轮机构改革总是牵一发而动全身,省、市各级政府都会相应配套调整.
多位受访专家预计,国家医保局成立后,各省份也会成立省级医保局,下辖处室参照国家局各司设置.但考虑到实际效率和编制,地市层面不排除医保保留在人社局下面的可能性.
目前,各地医保政策不一,待遇水平不一,管理方式不一.机构改革后,各地有条件逐步统一政策,提升管理效率,降低管理成本,医保基金的互济性和支撑能力有望进一步提高,统筹层次也会逐步由市级统筹向更高水平的层次迈进.
新组建的国家医保局也会推动整个医保体系发生变化.随着“六统一” （覆盖范围、筹资政策、保障待遇、两定机构、医保目录、基金管理）逐步到位,各地经办机构管理水平普遍提升,全国的医保互通会逐步成为现实.
眼下,国家医保局的领导班子和 “三定方案”尚未出台.“让我们拭目 以待吧.”杨燕绥说.
（来源：南方周末）
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参考文献：
1、 医联体推进难题咋破题 2017年4月,国务院发布关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（以下简称意见）,全面启动多种形式的医疗联合体建设试点 “十三五”时期,医联体的建设关乎医疗行业大变局 如何推进.
2、 国家卫健委、医保局共识：将卫生技术评估用于医保准入 国家卫健委、国家医保局达成共识,在基本医保目录的更新流程强化卫生技术评估（HTA）,并由专业机构提供高水平的技术评估报告,辅助医保目录的准入决策 国家卫健委已批准建立“国家药物和卫生技术综.
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