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冰与火之歌方面有关论文如何写 与冰和火之歌:非公和公,路本不同方面论文如何写

分类:学术论文 原创主题:冰与火之歌论文 发表时间: 2024-01-30

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新医改形势下,国家对发展社会办医越加重视,但公立医院在医疗服务市场中的垄断地位仍牢不可破.社会办医疗机构生存压力巨大.

社会办医疗机构因政府监管和行业自律机制缺位,导致公信力和医疗服务能力明显不足,生存和发展压力山大.

公立医院和社会办医疗机构到底怎么平衡,是以公立为主打天下,还是让两者在公平的环境中自由发展?社会办医疗机构能否纳入分级诊疗体系?发展社会办医的意义和障碍是什么,路又在何方?

2017年7月8日, 《中国医疗保险》杂志社举办了第二期医改北京论坛,主题是“公立医院改革与医疗服务体系建设”.中国非公医疗机构协会副会长闫东方等专家,就其中“社会办医”这话题做了深入的探讨.大家认为,社会办医的问题,实际上就是要处理好政府和市场的关系,目前因缺乏具体的指导性政策和有效的行业自律管理,社会办医的发展还任重而道远.一、发展社会力、医的意义

1、社会办医是医疗服务体系的重要组成部分,与公立医疗机构共同构成完整的医疗服务体系

从国际上看,绝大多数国家的医疗服务体系都是由公立医疗机构和社会办医组成的混合体.无论是在发展中国家还是发达国家,也无论是采取国民卫生服务模式(如英国和我国香港地区)还是社会医疗保险模式(如德国、日本和我国台湾地区)、商业医疗保险模式(如美国),社会办医都是卫生服务体系必不可少的一部分,尽管两者构成比例有所不同.如英国私立医院占医院总数的10%左右,但其闻名于世的初级保健体系中私营机构占到了75%;在日本,私立医院占到其医院总数的为20%,香港为22%,台湾为83%.公共资源的稀缺性.健康需求的多样性及其不断增长的特性决定了公立医疗机构不可能单独承担起医疗服务体系的完整功能,而必须与社会办医起才能共同组成健全的医疗服务体系,以此来满足国民的医疗服务需求.

政府的主要责任在于保障人民群众的基本医疗服务需求,而对于非基本医疗服务尤其是高端医疗服务,则应该由社会办医来提供.公立医疗机构提供非基本医疗服务,必然会挤占基本医疗服务资源.医院和医生势必会产生服务“偏好”,导致医疗资源配给的不公平,甚至会出现医院借机不合理收费、诱导医疗消费等一系列问题.而另 方面,社会办医在回应医疗服务市场需求方面具有先天优势,它能够更敏感、迅速地捕捉人民群众的多样化医疗服务需求,及时调整发展方向,提供相应的服务产品.生事业减轻政府的办医压力

医疗卫生行业是知识密集型和资本密集型行业.随着人民群众健康需求的不断提高,医疗卫生事业的发展仅靠政府力量是不够的,必须动员社会力量的参与,来进一步扩充医疗资源,弥补政府公共资源投入的不足;补充政府对医疗卫生事业的投入,减轻政府的办医压力,特别是对于经济欠发达地区而言,鼓励社会资本举办非营利性医疗机构,能有效弥补公立医疗机构基本医疗服务提供的不足,改善当地的医疗条件,促进区域医疗服务体系的完善.

发展社会办医客观上将增加医疗卫生行业对医学人才特别是中高端人才的需求,一些优秀社会办医机构提供的优厚的收入待遇、灵活的用人机制和良好的执业环境正吸引越来越多的医务人员从“体制内”走出.在这种情况下,医务人员和公立医疗机构之间原有的“买方”(用人单位)主导关系将受到挑战,这种微妙的关系变化将会迫使公立医疗机构更加珍视人才,更加注重完善医院内部管理,改善医务人员的执业条件和待遇.从而使得自身社会价值得到更充分的发挥,劳务价值得到进 步的体现,实现医疗生产力的充分释放.

分级诊疗不是简单的上级、下级的关系,而是建立从全科医生到专科医生就诊的有序秩序.从卫生经济学来看,专科化的医疗市场和社区的医疗市场是两个市场.在社区层面是全科服务,是常见病的治疗,医生和病人之间是熟人社会,不是政府监管,竞争性强于专科医院.在国际上,全科医生首先都是私人医生.社会办医比公立医院更适合提供多样化的基层医疗服务,从而起到强基层的作用,有利于分级诊疗体系的真正形成.

鼓励社会办医是健康服务业发展的核心内容之一.从国际经验来看,发展社会办医能够带动健康投资和消费,促进区域经济发展;与此同时,还能带动餐饮、住宿、旅游观光等其他产业的发展.

公立医院的医生虽有多点执业的冲动,但作为中坚力量的医疗专家,因为长期根深蒂固的观念及各种利益关系, 般不会轻易放弃编制身份.社会办医疗机构招聘医生时面临“两头大、中间小”(老专家好请,毕业生好招聘,但中坚力量大夫难找)的现象,很难实现成建制的合格医生队伍.

医疗机构资质审批繁杂,且存在“鸡生蛋、蛋生鸡”的问题.在执业许可审批方面,许多地方申请医疗机构执业许可证需要先期获得用地批准,而申请卫生用地则需要先期获得医疗机构执业许可证.同时,审批流程冗长复杂,自建医院的时间成本至少要5~6年,增加了办医的负担和成本.所以,社会办医的门槛非常高,限制了发展.据统计,截止2017年3月底,我国医院数量是2.9万个,社会办医院数量占到57.9%,但床位数占比只有19.4%,床位数超过100张的社会办医疗机构更是寥寥可数.

医疗机构开办期间,对医生的数量和手术量有要求,

健康管理2017.08 13对场地和区域规划也有要求,此外还有其它种种申请条件的要求,条条框框繁多,时间跨度很长.申请人可能准备好了医生和场地,结果不符合某项规定而申请失败.前期申请而投入的人力、财力和时间相当于打水漂.

社会办医经营期间也同样存在政策性风险,比如药品零差率政策.对于以药品利润为主要收入的社会办医疗机构来说,药事服务人员的薪酬、药品储存和药品损耗等构成了巨大的成本压力.现在很多社会办医院是医保定点,被强制要求执行药品零差率后,将直接面临巨大的生存危机.

长期以来,社会办医界一直有着公立医院是“亲儿子”、社会办医院是“别人家儿子”的说法.

财政补助方面.开办公立医院,财政不仅提供三年的开办费,还提供事业费.对于公立医疗机构来说,这些费用可以保证其开办期间衣食无忧,不用为生存发愁.而社会办医院则没有任何政府补贴,完全需要自己扛.和公立医院相比,在起跑线上就已经输了.

税收方面.公立医院除了个人所得税外没有其他税费杂费,还有拨款支持,而非营利性质的社会办医疗机构除了没有营业税,其他税种还很多.至于营利性的社会办医疗机构,则要缴纳所有的税,没有任何减免.

规培方面.有地方反映,社会办医院的医生参加了全科医师培训,但不让注册全科,其他同期参加培训的公立医院医生就可以增加全科执业范围.

可见,在同公立医疗同等待遇方面,还有很多的问题亟待解决.

在我国建立社会主义市场经济秩序的同时,我们仍然保留了计划经济残余观念,并在很大程度上继续干扰决策层和广大民众的思维方式.譬如,医疗服务体系应该政府主导还是市场主导?逐利是进步的动力还是贪婪的原罪?医疗是不是服务行业?激发医生积极性是靠讲政治讲奉献还是绩效利益?

我国用40年的时间走完发达国家200年的经济路程,但思想却没有走过200年历程,因此形成了思维意识上的巨大鸿沟,其多元化特性也使问题认知变得更加复杂.

社会办医疗机构能否纳入分级诊疗体系,是根据其能否提供所需的医疗服务,而不是根据其产权性质.英国的分级诊疗取得了举世公认的成绩,其初级保健体系75%是由私营医疗机构提供,这是社会办医疗机构参加分级诊疗的个实证.

现在医联体建设仅仅是公立医疗机构之间的上下联合,而把民营医疗机构排除在外,对民营医疗机构发展带来不利影响.

一是公益性和逐利性并不冲突.逐利性是人类前进的动力而不是原罪,强调医疗服务市场是逐利的还是公益的没有任何意义,关键在于是否有公平竞争的市场,能否给广大人民群众提供质优价廉的医疗服务.在公平竞争的市场中,逐利性不但不是坏事,还可以充分调动社会办医的积极性,使医疗资源丰富起来,使供方产生竞争,需方自由选择医疗服务,看病不再难不再贵.这样的医疗服务市场对老百姓益处多多,其“公益性”自然体现.

二是适当的市场竞争是必要的.优质的产品和服务需要在适度竞争的环境下产生.在没有平等竞争的市场中,垄断者没有市场竞争压力,不仅市场调节机制失灵,我们选择产品和服务的权利也难以保证.比如我国的医疗服务体系长期处于总量不足、结构性失衡的局面,公立医院处于垄断地位,患者几乎没有话语权,也没有用脚的权利,看病难看病贵也成了难以解决的常态.

社会办医不是拾遗补缺,而是活化医疗服务市场的一剂良方.不能像现在这样,既有“国家队”垄断医学高精尖技术前沿,同时又将社会办医疗机构排斥在基本医疗服务体系之外.建立有适度竞争的医疗服务市场,政府部门制定竞争规则并对竞争者一视同仁,不能针对社会办医设定各种各样的限制,划小圈子.

僵化的医生管理体制直是提高医疗服务能力和供给量的严重阻碍.必须要做到:一是公立医疗机构工作人员去编制化,与医生签订劳动合同;二是医生处方权跟随医生,而不是固化在医院;三是医院面向社会招聘、自主招聘医生;四是鼓励医生自由流动,自由执业,而非多点执业.

①编制更具操作性的发展规划,加快国家相关政策的落地.

②拓宽社会办医领域和模式.支持社会资本举办高水平、品牌化、规模化的综合医院.鼓励社会资本直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域.同时严格控制城市大型公立医院发展规模.支持通过民办公助、公办民营、社会资本与公立医院合资合作等方式发展非营利性医疗机构.鼓励探索举办混合所有制医疗机构,鼓励有资质人员依法开办个体诊所.

③自主的药品采购政策.社会办医疗机构可不参加政府药品集中采购活动,拥有自主采购和使用药品的权利.但纳入基本医保定点范围的社会办医疗机构的药品零售价,不得高于同期、同厂家、同品规药品集中采购结果确定的限价.

③纳入分级诊疗体系.把不需要到医院的常见病、多发病下放到基层.“基层”的概念应该更加宽泛,不仅是公立医疗机构的社区卫生服务中心,还应该包含社会资本创办的非营利性医疗机构.凡是能够承担常见病、多发病在基层治疗能力的医院,都应该在分级诊疗中充当“守门人”的角色.

⑤政策一视同仁.医保经办机构要把放、管、服做到位.放,就是不要设备种各样的门槛,该进的都应该进管,要严格监管;服,是要做好服务,不能有歧视性标准,对待社会办医要和公立医院一视同仁.卫生部门要加强专业人员培养和引进,在医疗卫生专业技术人才继续教育、职业技能培训、全科医生培养和住院医师规范化培训方面,对社会办医疗机构一视同仁.

⑥加强监管和政策引导.将社会办医疗机构纳入医院等级评审体系、医疗监督执法和医疗质量监管范围,将其诚信经营和执业情况纳入公共信用信息平台.规范医疗广告和相关信息发布,依法打击各类违法违规行为.建立“黑名单”制度和退出机制,实现对社会办医疗机构全过程监管的制度化、常态化.引导社会办医疗机构及其从业人员增强诚信意识,树立良好职业形象,加大对水平高、服务佳、社会责任感强、群众反映好的社会办医疗机构的宣传力度.发挥行业组织在倡导行业自律、反映行业诉求、维护行业权益等方面的作用.

最后,需要说明的是,社会办医疗机构还需要苦练“内功”,做好自身平台建设,确保医疗安全和医疗质量.同时要十分注重行业自律和自身品牌建设,不做投机倒把、自毁长城的短视行为,以此赢得百姓的信任,不断提升自身的公信力,促使社会办医疗服务市场进入良性健康发展阶段.

而针对莆田系民营医疗机构带来对社会办医的不良影响,需要从政府严格监管(准入、日常监管、退出)和行业自律(行业协会发挥作用)两方面来约束,避免坏的市场影响社会办医的声誉.

6月下旬,国家卫计委发布了《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法(征求意见稿)》.

此办法规定:以师承方式学习中医或者经多年实践,医术确有专长的人员,可以申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核.省级中医药主管部门组织本省(区、市)中医医术确有专长人员医师资格考核.考核合格者,由省级中医药主管部门颁发《中医(专长)医师资格证书》.

用通俗的话来说,此办法计划在国家原有的40万执业中医医师队伍之外,增设了 个全新的医师职业类别

中医(专长)医师,简称“专长中医”.同时,较之于40万执业中医医师,此类新增中医类别的准入门槛大大降低,无须经全国统一的考核,只须由省里考核通过即可.

为便于表述,本文将《中医(专长)医师资格证书》简称为“新证”,其对应的是“专长中医师”;将以往考取的《执业中医医师资格证书》简称为“老证”,其对应的是“执业中医师”.

对于这一政策,很多持有老证的执业中医师十分激动,以下是他们的代表性呼声:

“为什么明明准入门槛比我们低,但名称却还那么牛啊?他们叫‘专长中医’,那是不是暗示我们这40万国家考核认证的执业中医师没有专长啊?”

“专,就是特别.长,就是牛.专长,就是特别牛,这些走低门槛、拿新证的人,难道全部都医术特别牛么7”

“以后中国的中医有两类:一类是‘专长中医’,另一类是我们这“)万‘专短’中医.”

“这命名太荒唐了吧,简直是对我们40万执业中医师的歧视与贬低啊!”

“我就是本地区今年专长中医资格考试的考官.由于现在对这类考生没有入选门槛,多数考生并没受过系统的中医教育培训,其专业水平都非常低,甚至连仅仅会拔罐、刮痧的也来考这个试.在我考核的百来个考生里头,真正懂得中医理法方药原则的,仅有一两个,太吓人了.更何况这一两个上线的,也不见得医术有多出类拔萃啊,如果非要授予为‘专长中医’的名号,让我这个考官情何以堪?”

“这些由省里发牌照的新增中医,是否会受国家执业医师法的统一监管呢?如果对他们的监管比对我们执业中医师还宽松,这非但对我们不公平,更是对广大患者的不负责任.”

为什么“专长中医”会遭到大家反对?笔者的分析如下:

首先,政府认证的专业证书不应使用含有明显价值判断倾向的用词.

众所周知,所有政府认证的专业证书,其名称都必须遵守客观、公允、合理的描述原则,只作事实判断,避免使用任何有价值判断倾向的用词,以免误导公众作出错误的判断.

因此,我们在律师证与法官证以外,不会看到有特设的“(专长)律师证”与“(特牛)法官证”的存在,因为那样不但会使大量“无辜”的律师与法官躺,还会使得民众在寻求专业帮助时不得要领.

另外,我国的《广告法》也是个佐证.例如,《广告法》规定的广告禁用词汇里就有:高级、优秀、资深、祖传、特效等,因为这些词汇会造成阅读者的误判.

作为与原有40万执业中医师在逻辑上并列的新增类别中医,“中医医术确有专长”这种提法,本身就不合理.既然是“确有专长”,那么是比谁专、比谁长呢?

如果仅仅是比不懂中医的人更专更长,那这种提法毫无意义.因为把对从业者医术的要求,降低到与不懂中医的人比较,那是中医的悲哀.如果和执业中医师比,那更是贻笑大方,比起新增类别的人士,40万长期奋斗在临床一线的执业中医师们,难道就确无专长?

当然,我们丝毫不怀疑立法者在立法初衷上的善意,但作为新增的中医师类别,新证里特别标注的“专长”二字,却涉嫌对40万持“老证”的执业中医师歧视,造成了事实上的歧视与感情上的伤害.

笔者随机询问了50多位非医学类人士:“专长中医师与执业中医师这两类中医,您认为谁的医术更高?”

回答惊人一致,所有的受访者都以为专长中医师医术更高,因为顾名思义,专长就是“特别牛的意思啊”.由此可见, “专长”二字直接对民众造成了误导,以为执业中医师的医术更差.这个巨大的副作用,恐怕是立法者始料不及的.

此外,这会造成中医师群体内部的对立内耗,不利于国家中医药事业平稳发展.

新增一个准入门槛较低的中医类别,本来是有利于增加中医人才的供给的,这样能更好地缓解民众看病难困境.但在其专业类别命名上,如果失于粗疏的话,恐怕会造成难以挽回的深远负面影响.

如果在中医专业类别的命名上,政策制定者不能避免一些歧视性用词,不同类别的中医师群体之间可能会产生摩擦对立甚至内耗,这会是大概率事件.

基于上述原因,笔者建议主管部门应撤回“中医(专长)医师”这种命名,以更客观、公允、合理的命名替代之.

此外,在现有中医师队伍中新增“中医(专长)医师”类别,也有很多巨大的隐忧,我们略数一二.首先,我们先来看看哪些人可以申请“中医(专长)医师”资格:

哪些人可以申请“中医(专长)医师”资格?

连续跟师学习中医满5年,掌握独具特色、安全有效的中医诊疗技术方法,经指导老师评议合格;由至少2名中医类别执业医师(其指导老师除外)推荐.

经多年中医医术实践的,申请参加医师资格考核应当同时具备下列条件:具有医术渊源,从事中医医术实践活动或者在中医医师指导下从事中医医术实践活动满5年,掌握独具特色、安全有效的中医诊疗技术方法,并得到患者的认可;由至少2名中医类别执业医师推荐.

不难看出,在这些条款中,老师的意见和考核对是否能拿到证书起到了关键作用,而且绕过了目前的“执业医师法”,无须参加全国统一的考试.更不用说,新增类别中医师在准入机制、监管清退机制方面都亟待进 步完善.

而且,在申请条件中,并没有明确申请者对学历的要求,这意味着高中毕业生也是有可能申请该证的.

由于申报、初审及复审“中医(专长)医师”为市级或者县级,那么问题就来了,在人情社会的中国,这些老师是否能客观公允地挑选徒弟?这个政策延伸到三四线城市和县级,会不会走形变样?有没有可能催生金钱买卖下的证书发放?这些都是中医行业标准的巨大隐忧.当然,也有人坚持认为师承制才符合历史上传统中医的特质.

一旦医疗行业标准出现内部分化乃至双重标准,那么患者的权益就很难得到保证.

想必很多人也注意到了和专长中医同时发布的《中医诊所备案管理暂行办法(征求意见稿)》.其中规定:拿到“中医(专长)医师”资格的医生也可以立即在相关部门备案开诊所.这比有正规高校学历的执业中医师,整整早了5年.而执业中医师必须执业满5年才有此权利,这也被广大业内执业中医师批为政策上的极大不公与歧视.

备案制的前提条件就是确立行业准入标准,如果新增的专长中医执行“宽进宽出”的路线,这必将在监管层面上,造成对新老两个类别中医师的双重标准,这非但影响行业的内部自治,在医疗质量安全方面的隐患更是不堪设想.

因此,在新增中医类别的命名与监管这个问题上,这是大是大非的问题.如果定要新增个较低准入门槛的中医类别,不妨借鉴一下香港的做法.

香港对中医药的法治化管理十分重视,对其境内的中医师分为两大类:注册中医与表列中医.

第一类注册中医,相当于我们大陆的执业中医师,其准入门槛较高,必须通过全港统一的中医执业资格试才能获取资格证书,,

第二类的表列中医,是指那些由于种种历史原因,具备一定中医技能与行医经验,但尚未通过全港中医执业资格试的从业者.这两类中医,在香港均有合法行医的权利.同时,对表列中医的纳入登记与管理,香港有专门的一套严谨的准入标准与监管清退机制.

香港的做法,对我们的启示在于:

其一:对有能力的中医从业者,政策制定者均持务实的态度,在严谨的审核通过后,就能准予发牌行医;并且有严格的准入标准和退出程序.

其二:在分类命名上,秉承客观、公允、合理的表述原则:“注册中医”与“表列中医”二者之间,并无任何拔高与贬损的用词,也不会导致民众对两者产生不必要的误解.

他山之石,可以攻玉.有鉴于此,笔者提出如下建议:计划的新增类别中医师,也可命名为“表列中医师”,与现有的“执业中医师”并列处之,同时建立视同仁的监管清退机制.有了公允的命名与监管清退机制,才能消除厚此薄彼之嫌,为广大患者提供安全有效的中医服务.

杨燕绥:非公医疗的机遇与挑战

杨燕绥教授

清华大学医院管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任,清华大学健康大数据与循证医学研究中心执行i任.

社会资本办医在中国是大势所趋,前面障碍门槛正在排除,我们从以下四个方面做交流.

首先,传统公立医院怎么来的.没有民营资本介入公立医院很难保证公立性.从公立到公益医院改革路径,这个改革路径过程当中政府投入不足,需要社会资本介入,介入以后PPP关系怎么形成.除了财政补贴以外,医保对社会资本态度是什么.医保支付方式改革趋势是什么.从这几个方面做一个交流.

公立医院改革,简单归纳一下,公立医院就是政府举办和政府管理医疗机构.两种情况,一种是政府举办管理,一种是政府举办但是不管理,由一个大学或者是由 个教会等等去管理,总之是政府化既办又管的医院,这个医院20世纪50年代到80年代在世界政府组织推动下,这个期间世界卫生组织提出了让人人享有合理基本医疗服务,这样保证人权口号,使人们生活质量从活着到能够有尊严活着,世界卫生组织这个强有力推动在世界上发生很大变化.进入各国财政预算,成为一个国家义务,政府的责任.这种情况下,各个政府纷纷承担基本医疗保障责任,这样公立医院就开始了.

公立医院改革是80年代后90年代,这种政府出资,无论你做财政直接预算,像英国免费医疗,还是政府出资,企业个人共同交税形成医疗保险基金,都是第三方付费,患者医生之间没有直接交易关系,患者来讲不知道费用是多少,因为付费用的不是他.80年代以后,人口老龄化,科技发展,医疗需求急速上升,是靠公立医院方式供给的服务,越来越不能满足需求,而财政负担越来越重,还有道德风险,第三方支付带来道德风险越来越严重.面对这种情况,各个国家开始改革,对于这个改革是坚持公益化前提下,不以营利为目的,这样的前提下走出第三条道路.

20年前我出国留学,经常听到别人讲第三条道路,美国克林顿也在讲第三条道路,我当时很困惑什么是第三条道路,一次国际论坛上讲第三条道路,终于有机会提问,我就站起来提问,我说你们说市场得有政府介入,政府怎么介入,你们说是第三条道路,那第三条道路是什么?当时发言人讲,你是中国人,第三条道路就是中国道路.我很奇怪为什么,他们说中国政府管的事情太多肯定要放权,中国又不能走向彻底市场经济,所以只能有一个第三条道路可走.我今天也没有看清楚这个道路怎么走,当时懵懵懂懂的,但是一直在思考什么是第三条道路.到现在我意识到,第三条道路是在政府和市场之间找到 条社会合作之路,它的运作模式是PPP, 个社会合作型企业来介入教育、医疗、养老,这样的公共服务供给,这是一个目前选择,而且可以说是唯一一条道路.

从我们清华大学中心连续发布《中国老龄社会和养老保障发展报告》这个报告里面有 系列指数,这是我们数据库,从数据户是OECB数据库和中国数据,这个数据库前面资料可以看到,人口老龄化不是社会老化,是社会稳定经济发达,人民结束农业革命吃饱饭,已经开结束工业革命求发展,发展同时产生贫困悬殊也产生环境破坏,人们进入第三大财富波.健康经济,我们叫做大健康.这个过程当中人们进入老龄社会,人均GDP达到 万美金以上,OECB国家医疗支出占到6%,我们已经达到这个水平,中国今天达到这个水平,中国老龄化也达到这个社会,说明我们健康投入和产出指标是合格.同时产生另外一个指标,老年护理达到GDPO.5%,这是新增事物,它使我们医疗服务链条加长了,人的寿命延长了,医疗服务链条也加长了,出现了 个老年护理占GDP0.5%,这个大家完全可以算出来,我们今年75万亿GDP总量,在这里卫生、医疗和护理是多少总量,这里政府占多少,民营有多少份额,大家可以很清楚看到.进入深度老龄社会,65岁以上老年人口占到总人口14%以上,OECB国家人均GDP达到两万美金,这个时候医疗占到GDP8%,老年护理占到1%,进入超级老龄社会,就是两个劳动人口供养一个老人的社会的时候,他们GDP,尤其是美国、日本、德国、瑞典这样的国家先行进入,他们人均GDP4万美元以上,这个时候医疗支出占到GDP10%,长期护理占到1.5%,这些符合经济学发展趋势,大家从这里完全可以看到一个市场总量和我们可以进入的规模.

面对这样个发展趋势,医疗服务需求加大,老年护理出现,传统公立医院供给模式和体制还严重不足,服务需求加大严重不足如何融资?新加坡这样做的,新加坡很清楚,以前八个急症医院,六所专科医院100%产权归属政府,政府给予补贴,在卫生部指导下,其他微观完全由医院集团自己决策,只有定价等敏感问题需要报批,然后形成了新加坡国家医疗卫生体系,新加坡医疗卫生体系,医联体或者是集团也好,两大集团开始供给医疗服务.所以我们看到第一点,政府把硬资产全部垄断过来,土地、房产、大型设备,然后医疗服务委托私营机构,民营资本进来做的是轻资产经营,所以新加坡路径很清晰,政府负责重资产供给、建设、维护,民营机构进来做轻资产经营.所以结构很清晰,而且引入商业会计,不再是公共部门、事业单位会计,而且按《国际会计准则>所有高管收入完全被监控,这里想搞灰色收入不可能,这样一套结构非常清晰,打造这样新加坡体系.看数据整个医疗服务体系,医生标杆40万新元,这是在公务员最高薪酬基础上加了25%绩效、25%津贴,一些临床创新和服务,还可以有奖金,这是打造两方合作形成的效果.

看英国免费医疗做什么,英国免费医疗是两个层面,英国地域分十大战略区,以居民健康为中心分十大战略区,每个战略区都有个全民机构,以前是财务进行预算,后来2013年前已经改为信托,把基金、财务预算基金分给信托,信托有101家信托机构分布在全国各地做绩效考评,比一个财政部能力强多了,一个财政部就孙猴子放出101个小猴子,布到各地付费,这个是信托.但是这样做完医疗质量、供给有一定改善,但不尽然,英国2011年开始由律师组织对公共医院服务进行调研,每 个律师组调研至少拿出70条意见.这里罗伯特团队对斯塔福德医院调研,1000位患者开的形成100页调研报告,这个调研报告由于医生麻木和护理人员严重不足,他们后来也是严重控费,控费过程当中很少听医生和护士建议,这样导致很多护理人员被开除,这就导致调研医院1000位急诊病人因为得不到治疗占的比例非常大,当然这样的调研不仅仅是这一家医院,还有一些其他的医院,所以这使英国改革又深入了.2013年英国原来十大战略区政府机构全部撤销,1叭个信托机构撤销转为145个信托基金,这里面加上财政预算和他们融资,所以有人说这是内部市场化.2014年开始走向外部市场化,所以这是他在专科综合医院层面的改革,145家信托基金下面有若干医院加入,每一家基金是独立法人,用理事会方式进行治理.

开始预算是在英国免费医疗20%,其余80%什么地方去了.我们看英国GP,英国初级诊断是全世界的经验,以前初级诊疗拿的是工资,中国05年改革对基层有收支两条线拿工资,想借鉴英国经验,但是没有那么雄厚.英国其实以前GP是拿工资,但是英国2013年以后彻底改革,这些和家庭签约医生们,联合起来只要能拿到1万个合同,掌握1万个签约居民就给你预算,这样英国把免费医疗预算80%分配到了基层,这万个医共体,只要你能联盟拿到一万个签约居民,就可以按照一万人头拿预算,这个预算把英国原来免费医疗基金80%基金下放,下放到基层,但是实行钱跟人走.初级诊疗做保健、慢病管理, 般门诊和般常见病治疗,治疗能力不强把患者转诊专科综合医院的时候,钱要随着人走,而这些全职医生不拿工资,他们在这样一个联盟下面,是根据他们的贡献拿报酬,而不是从政府拿工资.想想这个基层医疗,英国也发生翻天覆地的变化.这是两个例子.

下面归纳一下,传统公立医院想走向公益到底面临什么改革,中国公立医院改革探索,社会办医定位和定性.公立医院办下去PPP的归置.

中国医疗体系最早是传统文化和经验医疗,到十年动乱期间,其实中国是一个按劳动密集型群众式医疗,水平很低,但是覆盖范围很广,其实是发生十年动乱期间唯

个值得歌颂的经验.但是这样的低水平供给,在改革开放以后也难以生存.所以改革开放之后,中国一直在探讨,我们的医疗供给怎么办,大家看到用经济手段管理各项事业,加强医院经济管理.过去医院只讲拿工资搞服务,救死扶伤是不讲经济管理的,我们改革开放开始让医院进行经济管理,接下来扩大医院自主经营,让医院自负盈亏,院长压力大了起来.甚至是92年国务院甚至提出建设靠国家,吃饭靠自己,我们今年回想起吃饭靠自己,让医生吃药品回扣这里有依据,你让他吃饭靠自己,他不卖药吃什么,现在不让卖药,就要卖刀.我们当时是让他这样做的,现在形成这种局面,说明我们有一些问题要反思.一直到05年以前公立医院产权改革,大量医院售给民营,接下来 直到05年国务院发展中心(葛严风)先生提出报告“医改基本不成功”让全国震撼了,全世界产生了影响,到底是什么东西人们得出结论基本不成功,所以经过反思发现,我们公立医院离公益越来越远,公立医院政府补偿不足,因为需求大于政府补偿,这种怎么办,我们告诉公立医院你自己跑.老兔子告诉小兔子说家里没有草,老兔子没有能力,你自己出去找草,但是没有告诉他跑道在哪里.兔子跑出去以后三个结果,一部分白衣天使变成了白狼.第二个结论大多数白衣天使没有得到公正待遇还在坚持.第三个结果就是一部分不跑了干别的去了,这就是今天看到的结果.原因是什么没有人告诉小兔子跑道在哪里.所以后面探讨PPP归置是什么.这样直到09年,在中国医改不成功反思下,以居民健康为中心,构建四梁八柱医疗体系,面对资源的不足,的上涨,布局的不合理,质量的不满意,医患关系紧张,农村医疗滞后等等.所以四梁八柱其实是很清晰的,我们要构建个以居民健康为中心,这样在管理体制、运营机制、定价机制上、监管机制上、人才保障、信息系统直到法律法规等等,四梁八柱一个体系,同时提出一个重要任务是公立医院改革,这个公立医院改革提出过程当中,社会资本进入声音和脚步就越来越快.一直到十三五规划形成这样一个格局.走到今天已经形成这样一个格局,医疗永远不是纯市场行为,是要用市场机制,不等于纯市场化,需要国家整体规划和政府引导.

现在形成规划大家可以看到很明确,以一个正三角大量资源下放,放到基层,所以是社区全科服务和家庭医生签约,首诊服务15分钟见效果,2020年我们规划80%个人家庭应该有家庭医生,我们目标是15分钟见到家庭医生,能够进行健康管理和慢病管理和常见病门诊,这是他们要做的事情.

接下来以区县,城市区和县级市,形成居民健康管理大战略服务区,这个服务区里面县人民医院非常关键,要像卫士一样保证大病不出市,这里面加起来这个圈整个形成个服务圈,这个圈要解决的首先是医疗服务的可行性,接下来安全性和可支付性,这是奋斗几十年医疗供给体制铁三角定理.中国今年按照铁三角定理形成这样的服务圈,小病不出社区,大病不出本市,疑难重症找专家,异地转诊就医即医疗中心或者远程医疗.所以中国今天形成这样一个战略布局,我们的资源,人才物资源怎么样水平下进行配置.接下来这个过程当中现在形成了社区和市区医院之间,尤其是社区里,最近一个现象是“医共体”,社区里大医院和专科医院联合形成医共体这样的现象,这个医共体首先对本社区居民健康负责,当然这个医共体应该是高度集权还是分散几个有竞争,还是松散,这个还值得探讨,总之不能形成垄断.

接下来综合专科和各市之间,省、国家和中心下面又形成平行和纵向医联体,医联体包括异地转诊就医和远程医疗医联体,面对这个现象,民营资本进来,社会办医我们面临大格局下,三个水平做哪一块,做基层医疗还是专科综合.尤其是敢不敢帮助县政府把住大病不出本市,这个指标很快就会成为县委书记考核指标.异地转诊就医限制到最低范围,因为转诊就医对个人来讲成本很高,所以我们三个水平,两个集团,到底自己定位是什么,你做基层医疗还是专科医疗、还是高端医疗,加入医联体还是自己的连锁线,加入医共体还是医联体,这是今天这个大格局下要面对的选择.

这个选择的时候还有另外一个选择,刚才我说的是你的定位是什么,还有一个定性,我们医疗服务其实有三个需求,第一个需求是基本医疗,我们国家从党的十八大报告开始,基本医疗全覆盖,基本医疗保障全覆盖,政府公共医疗保险,已经朝着全覆盖.公立医院在全覆盖下供给不足,留给社会办医空间有多大,公立正在有限和淡出,社会应该有序进入.医疗需求其实有三种情况.第一,大众基本医疗.我们论坛打出一个是规模,这个非常核心词,最大众基本医疗,我们国家实现人人享有基本医疗,这个领域我们介入还是不介入,没有理由不介入,因为政府供养公立医院显然不足,大家的事情大家办,它需要我们从政府到社会资本共同联合,来保证全体人民的基本医疗.这里因为是基本医疗,所以人们支付能力是有限,质量却是至高无上.所以是非营利的,是大家互济的一种表现. 政府预算做什么,政府预算有两个理论个是预算约束,预算就那么多,社会约束不是想花多少花多少.现在GDP6%的30%等于GDP2%,这就是政府预算可以做的事情.这个预算约束接下来概念是纳税人偏好,我们所有做出贡献和纳税人希望政府拿这个钱为谁买医疗,显然拿它为大家买医疗是严重不足,为谁买,如果让大家,我想纳税人偏好最终集中两个问题上,个人群是荣誉国民,他们为国家安全和国防牺牲奉献.另外一个是没有购买能力贫困人群应该得到一个最基本医疗,政府要做这两件事情这个钱还是够的,大家也是欢迎的,再拿钱做别的政府其实无能为力,想说做到其实做不到,所以这是小众医疗,这个小众大家要关照两个人群,右边还有 部分是什么,有 些人要买健康,除了参加医疗保险、商业保险还有更好购买能力,不想得病以后花保险,人家想不得病,所以需要有更好保健和更高端个人服务,这是小众的但是高端,所以医疗服务需求就这三类,根据三类需求,需求是有效需求,有购买能力需求,没有购买能力只能叫需要,我们针对三种需要怎么购置个有购买能力有效需求.

第一,大家要互济.左面显然政府要购买,右边显然可以私营投资,因为那些享受的那些消费的人都有钱,可以让你营利,这是一个基本原理.所以这个推出社会合作型医院,什么是社会合作型企业,人们说的第三条道路,政府配置资源低效率,要防腐败,成本很高.完全靠市场追求暴利,人们购买能力不足,很多人得不到服务,所以找到中间道路,是社会合作型企业.为社会利益合作起来的公司,所以这样的公司其实他们在做什么,他们在提供社会服务,管理社会资产.公司化运营社会合作型企业,他们不以盈利为目的,这是公益的表现.

比较中国事业单位,是经济实体,企业化经营,比较国有企业提供社会服务不生产其他产品,与股份式企业比较不以盈利为目的,没有股东和寄生文化,这是它脱颖而出的特点.所以社会企业医院无论是美国,还是台湾,还是德国法国医疗保险资金购买医院,都属于社会合作型企业,从上世纪80年代以来成为潮流,所以这个东西在中国现在叫民非,这个民非是排斥说法,民非不知道自己该不该盈利,有盈利剩余不代表有股东.所以盈余和盈利是两个不同概念,民非是有点不伦不类,我们希望把民非情况有法律条件下正式落地.社会合作型在中国不落地,教育、医疗、养老没有出路.

中国医疗集团,我刚才向大家提问,在中国一个三个结构,两个集团背景下,你选择是什么,是定位的问题,接下来看刚才有说到三种需求三种模式还有个定性问题.非盈利有剩余还是盈利有股东,两种不同情况做什么,这是性质问题.看一下比较早建立医疗集团凤凰集团,一开始以收归一个企业医院,上市为荣,看现在已经在北京管理的两家综合医院,三家二级综合医院, 家妇幼保健医院, 家中医院,八家 级医疗机构和42家社区医疗机构,它在网页上说它的服务范围已经涵盖初级医疗保健、公共卫生、健康管理、基本医疗重诊医疗服务等,全方位医疗和健康.从包装一家上市,现在是做、二级、一级,这是凤凰现在的变化,为什么这样,有它的道理.秉承政府引导、市场驱动、社会参与、专业管理理念,与北京市政府达成了重组模式.最开始不是ROT,一开始是IOT,一开始是投资运营,为什么从I变成R,从投资变成重组,是想充分利用政府给的资源,而不是自己出来投资.现在改成ROT模式,重组运营,提交,开创公立医院新模式,现在虽然在北京等地在试点,但是越来越被北京市政府承认,这是公立医院改革新探索.它打出坚持公益性,坚持公益性跟前面首家上市违背的,所以可见这样的集团下,上市只是个亮点,大部分还是做了二级直到坚持非盈利有剩余公益性,这是它后来.所以这种情况下发挥集团在管理方面的优势,而且要引入JCR,JCI和美国HIMSS标准体系.大家很困惑民营社会办医不被尊重,我到了广州一个民营医院,但是牌子给你挂的感觉就是公立医院,上面写广州佛山区第二人民医院,所以走到这里马上感觉就会司院长你是公立医院还是民营医院,其实是纯民营,但是他希望在牌子上没有民营痕迹,他说民营不被信任,其实管理标准和内部流程现代化非常好,你已经做得很好为什么不打出民营标杆,他说中国不允许.我们进入不等于低标准,现在中国患者体验和信息传播是非常快的,好就是好, 天就能传播开.所以其实不敢打出来民营是因为现在我们在管理体制上,整个文化上还有一些不接受,但是也有民营自己不自信.所以凤凰后面打出来是高标准、高水准带建立优质高效医疗管理体系,而且对下面接管这么多不同类型机构,有一个灵活管理运营机制,这是它的改变和做法.

公立医院走向保持公益性,我们一直在讲,尤其是05年医改以后,05年医改文件讲的就是回归公立医院公益性,但是回归了吗?没有足够的补偿,医院院长有压力,医生们有压力,我们甚至会让医生面对患者想想怎么能够完成经济上指标,然后再说怎么治病,这样的公立医院能回归公益性吗,显然不可能.所以要想保持传统公立医院,到今天还能够保持公益,其实要有个深化改革.社会合作型企业或者是PPP运营模式问题在中国提出来,尽管中国政府不太熟悉,中国社会也很陌生,这条路不走下去其实无路可走.就告诉我们三个供给方,政府、社会企业、商业企业,三个供给要素土地、环境要收地租,房产硬件设施要收房租,服务和软件加起来要收服务费,诊疗为A,护理为B都是有服务费的.可能会发生5种运营模式,在座各位领导和专家和企业家们选择哪种,到 个城市和地方,你会把自己界定为哪种,这里提出 个借鉴.政府Pl重资产、P2轻资产,社会企业Sl重资,S2轻资,营利企业Cl是重资产,C2是重资产,我们看到这样一个格局,公办公营其实对着贫困人口,是重资产由政府提供,轻资产由社会企业介入.公办民营是指对低收入人群,政府要提供重资产,土地和环境、房产和设施,最后社会企业做轻资产经营.中间收入,人政府可以在房产上允许它特许经营,这样证券资本就进来了,他们做设备等等,轻资产我们建造医疗服务平台,为医生患者提供服务,对高收入人有可能土地上是有租金,各位证券、资本金来买地然后再盖房,前面 种是不买地拨地盖房,后面种是买地在盖房,地和房全有了,轻资产进来经营服务,最后一种泰康这样的服务,所有问题全是商业经营,但是压力都在服务软件这个服务A和服务B,不管你是社会企业,有盈利不分红,还是微利和盈利企业,都要把前面,如果政府提供土地和房产,你的成本是低的.如果政府只提供房产,你成本要加的,政府只提供土地,你的成本就要把房租付出来,如果土地也没有提供土地是出售的,那我们轻资产经营的时候,还要把地通过房租赚出来,这些预算要做明白,要跟政府讲明白, 分钱寸地都要算清楚,不能糊里糊涂进入,那样永远找不到盈利模式.

公益发展PPP需要条件,产权清晰,有限政府,责权明确,契约精神,精细规划,风险分担.《深圳经济特区医疗条例》第六条,鼓励和支持社会力量依法举办医疗机构.医疗机构不分投资主体、经营性质,在医疗服务准出,社会医疗保险定点,职称评定,等级评审,科研教学,学科建设等方面依法享有同等权利,鼓励和支持社会依法举办非营利型医疗机构.第二条,财政对各类医疗机构提供基本医疗服务,根据其共享定位服务业务量服务质量开展有关工作,并给予适当补偿.所以非公立医院它的服务总量50%以上是提供了基本医疗服务,用电、用水、用气与公立医院机构同价.这三条可以看到这是同等平台在深圳运行四个月,从上月听到汇报一切顺利.

如果平等进入医保,医保会买单,医保在前15年是从免费医疗到缴费社会医疗保险,这15年是一个建医保过程,2014年底提出人工智能司题.医保改革是现在开始实行人工智能审核,走进医生工作站,尊重医院DRGs,然后才制定自己的付费标准,甚至还有VBR疗效奖励的补偿,这个跟中国医保改革,按医生承担风险来付费这个很重要,所以无论是公立还是民营,只要享用医保一分钱,接受质审,走向医生承担风险的标准化管理这是大趋势.所以我们说医保已经从管钱到建立机制,改进监督和机制方式,抑制道德风险,引导资源配置,在制定协议定价机制,探讨合理补偿参保患者医疗机构和医生机制,因为医保面临很大压力,所以必须要合理控费.合理控费不等于降费,关键是建立一个能让利益相关人长期合作,实现共赢过程,实现激励相容效果.人工智能引入情况下,现在人工智能已经进入了医生工作站,这里最典型标杆是金华,还有柳州市,做得非常好.

人工智能是专家指导下形成的知识库,诊疗知识库,用药知识库,医保政策知识库,这三个知识库进入医生工作站,医生在知识库指导下看病,所以得到很多知识库支持,如果做了违背用药说明书事情,知识库马上告诉他你违规了,所以给医生也是个事前指导,这种情况下乱开药可能会亮黄灯,所以这个系统已经是一个很发达的系统.左手对接医保资金,右手对接社区管理健康档案,这个系统下取得大数据医保进行BRJ和疗效奖励付费已经开始了.无论是公立还是民营医保的支付方式,在深圳财政支付方式都走向了按医生风险BRJ,还有按社区健康管理和专科医生诊疗效果进行奖励,总之医保付费从按人头付费走向了按病种付费,现在中国在探讨开始有了初步起步,疗效奖励付费,这是付费三个阶段.我们是民营我们进来不是低标准,你是简单挣人头费那你就像个餐馆老板,你是简单挣床位费吗,那你比饭店老板也好不了多少,但是人爱财取之有道,两条道,一条道是干多少小时,一条干的是风险,所以医生承担风险是他们诊断和医嘱,走向按医生风险和能力构建医疗机构能力,构建补偿方式,形成三个指标.宏观上每 个地方控制医疗费用增长和经济水平关系.所以在这个大盘子下看有多少空间.

第二,无论财政和医保都会像刚才说的,从人头住院项目走向风险评估,还有疗效评估支付方式.所以这要求医疗机构,我们行为要规范,医保开始研究BRJ发现一个司题,很多医院没有编码,有一些县医院全县没有 个编码源,所以要想承认BRJ就得说医生行为是按照临床路径,数据是可靠,要想进行大数据管理,大家要按编码来做,才有共同语言采集信息,突然发现这个问题在很多地方是空白,我们民营资本进来就完全空白吗,看病不找编码,治疗不找路径吗,我们永远是经验医疗不走循证吗,如果这样即使现在挣钱今后也无路可走,因为无论财政和社保对这个问题现在学习能力很强,所以规范化非常重要.

这样在微观上产生各类医疗机构培育自己的能力,就是非M2值和你合适定位,我们靠我们的能力得到了BRJ付费,医院就可以做好自己的预算,根据你的疗效获得奖励,这个收入进来转化为医院内部医、药、互、济、管、科,这样的合理控制和分配,这个是任何个医疗机构要培养的能力,无论是公立医院还是民营,传统公立正在能力不足,要想维持公益性,必须和社会资本台作,走向社会合作型PPP合作伙伴关系,这样才能在基本医疗服务领域里真正保持公益性,解决目前公立医院财力不足、发展混乱、民营资本进来没有定位的问题.所以第三条道路选择在中国是不可改变的趋势.

来源:《中国医疗保险》杂志、健康界、健康点、HC3i中国数字医疗网、搜狐健康

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