论文两篇捅破精准医疗泡沫的重要文章，本文是关于医疗相关本科毕业论文范文跟文章和捅破和泡沫方面本科毕业论文范文.
两篇文章总结了最近发表的一些肿瘤个体化治疗的临床结果,不过都给出很悲观的评论,、第一篇文章认为“精准策略没有给大多数肿瘤病人带来好处”, “肿瘤的精准治疗仅仅是一个待证明的假说”？
“客观地说,精准肿瘤治疗的前景很不乐观.,最好的结果是在一小部分病人中看到短暂的病情缓解.而绝对会发生的则是副作用和昂贵的治疗费用.”
第二篇文章则警告我们“这个（精准医疗）概念对病人和支持肿瘤研究的机构很有吸引力,尽管缺少有益的证据,肿瘤的分子分析已经被直接兜售给了病人.”
目前为止的几个大型临床实验显示,经过测序等分子诊断分析,大概有30-500A的病人能找到可以解释肿瘤恶变的相关突变．、因为能用的药物有限,只有3-130A的病人能够找到“精准”的药物.即使使用上了配对的药物,也只有一小部分(30)%)病人有疗效.几个折扣打下来,最后受益的病人仅占所有病人的1.5%,
文章指出现有精准医疗不够理想的原因有几个：(1)现有的靶向治疗药物多半只能部分地阻断细胞增生途径；(2)试图完全阻断恶性增生途径要靠合并用药或者加大剂量,两者都会增加副作用；(3)肿瘤异质性,即同一个病人的肿瘤细胞有多个突变株,治好了一部分细胞．另一部分又长出来了.(4)也是肿瘤异质性的原因,一开始有效的药物,（另外一株细胞）很快就产生出耐药性.
有人认为随着诊断的加强和新药的不断上市,精准医疗会变得更好.可是文章的作者认为肿瘤的精准治疗有两个很难满足的前提：(1)肿瘤相关的驱动突变(drivermutation)在所有癌变细胞中都有,而且针对该突变的药物绝对有效；(2)肿瘤异质性本身可以控制.
说自了,就是精准治疗的靶子不能不停地移动,不然很难谈得上精准.
作者也提到液态活检的局限性：漏到血液里的肿瘤DNA多半是从被杀死的肿瘤细胞中来,而没有被杀死的肿瘤细胞株才是真正需要攻击的靶点.
作者最后给出的结论是： “我们不是建议完全放弃个体化医疗,而是建议进行一些小规模的、经过精心设计的合作研究,来试图对付上面提到的局限.同时,也应该给病人一个明确的信息：肿瘤的个体化治疗还没有显示出实质性的疗效,还处于临床验证阶段.’
据统计,国内现在至少有两百多家涉及“精准医疗”的公司,许多已经拿到了上亿元的融资.有些已经把形形色色的精准医疗检测推向市场,泡沫已经形成.
我在奥巴马刚刚提出“精准医疗”的口号的时候就写了一篇泼冷水的文章.这篇文章的目的也是希望能使大家更冷静地思考精准医疗的一些问题.
投资者,不管是政府的钱还是私人投资,都应该权衡风险和回报.和互联网方面的投资不同,医疗方面的投资风险主要是科学性,不是可运营性.多买几台测序仪,多雇几个人,并不能加速解决精准医疗概念本身的瓶颈.至少在现阶段,在科学上的关口（肿瘤的异质性）还没有被攻克以前,大规模的商业运作只能加速泡沫的破灭.希望有更多理性的投资者,能认真研究项目,投真正创新的东西,而不是跟踪被炒热了的概念.
那些已经拿到了风投钱的公司也需谨慎行事,把好铜使在刀刃上,不要迫于利润压力去推不很成熟的产品和服务,那样烧钱是小事,坏了市场声誉可是大事.PCR,细胞疗法等的快速市场化导致的后遗症都是前车之鉴.我相信,真正好的公司,总能找到新的发展机遇.
至于病人,就更应该懂得保护自己.如果在美国只有1 5%的病人受益于“精准医疗”,那么在中国的病人中能有多少人受益？如果我是病人,与其花成千上万块钱去做精准医疗检测,还不如找一个高档餐厅和家人精准地吃上一顿更实惠.
（转自“干细胞者说”）
5．民营医疗：品牌塑造成为关键
2017年,是民营医疗发展的重要时间节点,鼓励社会办医细则推开、诊所开办资格放宽、医生多点执业放开、资本涌动,民营医疗迎来突破和发展的年.政策：释放鼓励民营医疗发展积极信号
解析2017年的政策之前,先简要回顾民营医疗在我国的发展情况.目前看,我国民营医疗在数量上已经占到半壁江山,但是在诊疗量、社会地位、品牌建设等方面与公立医疗机构存在一定差距.
据卫计委的数据,截至今年初,全国社会办医机构有44.4万家,占医疗机构总数45%社会办医院1.69万家,占医院总数57.2%. 2011年至今,社会办医院数量翻番,但从诊疗人次看,二者还存在较大的差距,比例大约为9：1,即大约九成的病人选择到公立医院而不是民营医院就医.
近几年的民营医疗相关政策有几个着力点：一是放宽市场准入,鼓励社会资本投资健康服务业；二是从布局规划、财税政策、医疗设备、人才资源等方面给予了优惠政策三是民营医疗和公立医疗、医保等的关联加强,改革与创新之间形成联动.
2017年,民营医疗相关的政策基本延续了以上提到的几个着力点.
2017年1月,国家卫计委发布《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》.提出支持社会办医,进步优化政策环境,在重点专科建设、职称评定、学术地位等方面对所有医疗机构同等对待.促进了医疗人才向民营医疗流动.
2017年2月,国家卫计委发布《关于修改（医疗机构管理条例实施细则）的决定》,新增了医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心等类别医疗机构的基本标准和管理规范,拓宽了社会力量办医渠道.
同月,国家卫计委发布《医师执业注册管理办法》,通过建立医师区域注册制度、电子注册制度、注册信息公开和查询制度,改进医师执业注册管理,促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置,改善了民营医疗发展的人才困境.
2017年4月,国家中医药管理局发布《中医诊所备案暂行办法》和《中医医术确有专长技术人员医师考核注册管理暂行办法》两份文件（征求意见稿）,正式就中医诊所由审批制改为备案制做出具体说明,明确中医诊所备案即可开办.
2017年5月,国务院发布《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》,提出力争到2020年,社会力量办医能力明显增强,医疗技术、服务品质、品牌美誉度显著提高,打造大批有较强服务竞争力的社会办医疗机构,服务供给基本满足国内需求. 2017年8月,国家卫计委印发《关于深化“放管服”改革包括：取消养老机构内设诊所的审批；对二级及以下医疗
构、公司、企业和其他经济组织以合资或者合作形式设立机构的设置审批与执业登记“两证合一”；对外国医疗机
的诊所,放宽外方投资股权比例不超过70%的限制等.
以上提到的政策,从准入门槛、人才、办医范围、审批、财税政策、监管等方面简政放权加强引导,营造了社会资本进入医疗领域的良好政策环境,激活了社会办医活力,投资主体和投资方式更加多元.
在良好的政策导向之下,社会资本对医疗的参与热情也空前高涨.据不完全统计,截至今年10月底,有27家上市公司参与了近50个医院项目的建设,涉及综合、专科医院、康复中心、公立医院改造等领域,主要参与方式包括收购、投资、新建等.
以下我们选取几个重点案例来解读社会资本介入医疗的领域和方式.
常宝股份于今年1月26日发布发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易公告,拟收购什邡二院100%股权、洋河人民医院90%股权、瑞高投资100%股权（持有单县东大医院71.23%股权）.该三笔交易分别作价2.28亿元、3.51亿元、4.13亿元,合计作价近10亿元.
一次性投入近10亿元,拿下三家医院,常宝股份对医疗投资的热情可见一斑.
常宝股份主要从事天然气用管、锅炉管和机械管等专用钢管的研发、生产和销售,是家不择不扣的制造业公司.其2016年营收为22.05亿元,归属上市公司股东净利润为1.10亿元.受行业下行、国际油价下跌、原材料一场波动等影响,常宝股份近年业绩出现大幅下滑.其2016年营收较2013年39.88亿元几近腰斩,正是在这种情况下,常宝股份谋求多元化探索,发力大健康产业.
从交易标的看,什邡二院是一家二甲综合医院,2016年1-8收入6018.67万元；洋河人民医院是洋河地区目前唯一一所大型综合医院,2016年1-8月营收5523.24万元；单县东大医院位于苏、鲁、豫、皖四省交界处的单县经开区,2016年1-8月收入为1.48亿元.三者合计营收约2.6亿元.
花10亿元拿下年合计流水近3亿元的三家公司,怎么看都是一笔不错的买卖.常宝股份证券代表在接受采访时称,“大健康产业是一个朝阳行业,如果未来大环境发生变化,以后也不排除继续进军大健康行业.”
与常宝股份类似,宜华健康亦是积极转型大健康产业的公司之一.其前身为宜华地产,是粤东地区首家地产上市公示,2015年完成更名,向医疗健康业务转型,先后收购众安康和参股友德医,经过近几年一系列成功的资本运作和产业布局,宜华健康已形成医疗服务和养老服务两大核心业务,重点布局民营综合性医院和中高端养老社区.
宜华健康今年共完成6起对医疗机构的收购或控股,标的包括江阴百意中医医院、昆山长海医院、余干仁和医院、杭州养和医院、杭州慈爱养老医院、杭州下城慈惠老年护理院.
宜华健康在半年报中称,将继续加快优质医疗机构的收购工作,不断完善医疗机构服务平台建设；稳步推进养老社区投资及运营业务,打造连锁式会员制养老；加速推进信息化建设,探索建立信息化平台.
投资方面的例子更多,包括与公立医疗机构合作组建新的医院、投资医院管理公司等.如广州阳普医疗与宜章县人民政府签订PPP模式共建宜章县中医医院、中南建设参与济宁市中西医结合医院老年护养院PPP项目.
还有一个模式是托管公立医院,新三板挂牌公司罗曼新材于今年1月份与乌海同和医院、阿克苏市同和医院、阿克苏市玛利亚妇科医院、乌兰浩特九州泌尿专科医院、红十字同和综合门诊部、巴彦淖尔红十字同和医院、延安协和医院七家医阮签署托管协议.
新建医院的上市公司包括通策医疗、创新医疗、广生堂等.广生堂9月1日公告,设立全资子公司福州和睦家广生妇儿医院有限公司.值得注意的是,这是和睦家这 知名外资医疗服务品牌与国内上市公司的第次合作,和睦家输出品牌和管理,实际业务由国内公司操盘.
除了医院标的外,诊所亦是资本追捧的热点,专、]从事连锁诊所业务的卓正医疗、强森医疗也在今年获得了巨额融资；网红医生于莺、欧茜等开办的诊所背后不乏风险投资的身影.、
我们预计,在政策持续利好的情况下,资本对民营医疗的热情将持续高涨,投资主体、参与方式也将更加多元化.
前三甲医院副院长、武汉德励五合医疗科技有限公司执行董事兼CEO郭俊及东莞市峰田医疗投资有限公司负责人李智勇,两位从实操层面解读了民营医疗发展的关键.
郭俊认为,从民营医疗发展轨迹上看,无论是政策还是市场,对于民营医疗的期许在不断提高.随着医疗需求和用户健康观念的更新,现在民营医疗必须突破原有运营策略的限制,要对业绩下行采取更果断措施,清楚其在医疗行业中定位.“品牌塑造”应该是2017年民营医疗发展的关键词.
李智勇则称, “开放”是2017年民营医疗发展的关键词.他表示,2017年国务院连续出台了多项医疗改革实施纲领,社会办医作为国家医改重要的组成部分,国家今年也给予了较大的政策支持,比如取消规划限制、科目分类独立审批等.
尽管未能真正做到与公立同等待遇,但已是近几年来最大的开放了.同时为促进医疗人才的流动,国家也大力鼓励医生多点执业,医生集团率先诞生,标志着医疗人才正在由以往公立垄断的局面逐渐被打破,医疗人才将会被解放出来,释放到社会当中,正面促进民营医疗的发展.
从民营医疔发展的优劣势上,人才、管理、定位、品牌、公信力等是发展的关键着力点.
郭俊认为,人才是民营医疗的唯 资本,唯有优质人才才能让医院具备强的吸引力与竞争力.民营医院应该注重人才的引入,特别是创新型人才.“不在人才上下对功夫,谁也别想实现创新和重生.”
在定位上,民营医疗应该向特色专科、高端医疗上下工夫.“整体上说,在不少一线城市已经聚集了一些高端医疗服务机构和国际健康城,但与具有影响力的医院相比,高端医疗服务的表现力比例还是比较低,这表明民营医疗在该层级上还有继续提升的可能性.”郭俊表示.
李智勇则认为,民营医疗发展的优势在于其灵活性.“能开就开,不能开就关,这一点比公立医疗市场化程度高很多.
在品牌建设上,民营医疗机构应该把商业、公益性、社会责任等绑定在一起,为患者带去真正的价值,全面满足患者的需求,才能迎来自身的发展,也会逐步建立自己的公信力与品牌.
民营医疗的发展趋势有三个走向：
第一个是专科发展,细分切入是最佳机会,把一个专科做成尖刀是民营医疗发展或资本进入的最好方式；
其二是抓住多点执业的机会,把医疗机构打造成医生多点执业的平台,设计好管理和薪酬体系,利用好人才资源；
其三是结合公立医疗机构改革儆文章,如目前推行分级诊疗,要把患者降到基层去,民营医疗相较于基层公立医疗机构有竞争力,要注意吸收分级诊疗带来的患者资源,把握政策机会,政策十市场双保障.
对于民营医疗发展下 阶段的要点,郭俊表示应该抓住两个核心,其一是提供优质的诊断和治疗服务,其二是优化流程服务和就诊体验.“清楚自己的使命,让患者在医疗服务中更有安全感和获得感,保护患者医疗安全,才能让患者产生情感认同.”
“民营医疗机构应该定位清晰、建立人才吸纳、培养体系,完善内部管理；打破传统医疗治病思维,建立专业防病体系,主动吸引患者；提高专科建设水平,在技术上有竞争力.”李智勇表示“当然,最重要的还是良心经营,践行医德,谨记医者仁心.”6．健康管理：2017,纷繁的“马太效应”年
如果说2016年的健康管理是呈现星星燎原之势,那么2017年的健康管理可以说是进入了发展的分化阶段,第梯队企业开始领先发展.
而纵观整个2017年,健康管理企业的扩张并没有加快步伐,资本投入也没有2016年火热,对健康管理的定位不清,成了大多数企业逐渐沉寂的原因.
政策方面,随着健康中国战略的持续推进,关于健康管理,尤其是慢病管理部分的政策在2017年,数次出现在各大媒体的报道中,健康产业正在逐渐占据顶层设计的重要位置.
2017年,普通人群的健康需求已浮出水面.随着人工智能、大数据等新技术的介入,以及更多新玩家入局,健康管理行业开始出现规模经济,同时,资本的理性投入使得企业与企业间的“马太效应”也愈加明显.
以覆盖最小单元为目的服务落地到社区,既是响应国家分级诊疗的号召,同时,民众享受健康管理的成本也降下来了.健康管理由最初的高端服务逐渐发展为普适化服务.
数据显示,我国健康产业每年增速始终保持在10%以上,截止2016年末已超过3.2万亿市场规模.市场规模已超过到1100亿,预计2020年还将扩展到2039亿.
加上智能医疗等高新技术不断研发成型,促康管理行业已由单一自主管理延伸至专业化实时管理,服务体验与大众认知得到了进一步提升.多项宏观规划提出健康管理,健康管理在国家战略中站稳脚跟
2017年1月,国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》,《规划》中提到,要促进人口健康信息互通共享.依托区域人口健康信息平台,实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享.全面实施“互联网+”健康医疗益民服务,发展面向中西部和基层的远程医疗和线上线下相结合的智慧医疗,促进云计算、大数据、物联网、移动互联网、虚拟现实等信息技术与健康服务的深度融合,提升健康信息服务能力.
2017年1月,国务院印发《中国防治慢性病中长期规划（2017 2025年）》, 《规划》指出要建立健康管理长效工作机制.明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任,完善健康管理服务内容和服务流程.逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规.探索通过政府购买服务等方式,鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理,培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业.
2017年7月,国务院发布《关于新一代人工智能发展规划的通知》,《通知》提出,要加强群体智能健康管理,突破健康大数据分析、物联网等关键技术,研发健康管理可穿戴设备和家庭智能健康检测监测设备,推动健康管理实现从点状监测向连续监测、从短流程管理向长流程管理转变.
2017年8月,国务院发布《关于进一步扩大和升级信息消费持续释放内需潜力的指导意见》,其中提出壮大在线教育和健康医疗.要求加强家庭诊疗、健康监护、分析诊断等智能设备研发,进步推广网上预约、网络支付、结果查询等在线就医服务,推动在线健康咨询、居家健康服务、个性化健康管理等应用.
2017年9月,国家卫生计生委发出通知,要求进一步核实核准农村贫困人口中的慢病患者,纳入家庭医生签约服务管理,优先覆盖高血压、糖尿病、结核病等慢病患者,并逐步扩大到全部慢病人群,力争2017年年底实现建档立卡农村贫困人口签约服务全覆盖.有条件的地区可逐步覆盖农村低保对象、特困人员、贫困残疾人等人群.
2017年10月,在十九大报告中提出实施健康中国战略,完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务.
纵观2017年的涉及健康行为、健康管理的大事件,我们基本可以看到两个大的发展趋势.一是健康管理更多的进去宏观规划,涉及的范围更广,包括消费、人工智能领域的阶段规划中都指明了健康管理的内容；二是人工智能、健康大数据辅助健康监测和行为管理开始正式进入国家发展规划中.资本趋理性.企业“头部效应”开始显现据统计,截止2017年11月1日,健康管理领域企业明确披露的融资总额额约为1.6亿美元,共发生36起融资事件,35家企业获得融资.
而2016年的同期数据,截止至2016年11月1日,共有53起融资事件,在数量上较2017年有明显优势,但据融资总额统计,2016年同期数据仅为1．叭亿美元.
2016年,A轮以前的事件达41起,占比77%,仅12家企业完成A轮以后的融资.2017年,健康管理领域资本趋冷,融资事件大幅减少.
数据表明,资本与初创公司在这一领域尚在探索,资本投入不多,处于“广撒网”阶段；而纵观2017年的健康管理融资事件,轮次仍然集中在A轮与天使轮,达到A轮以后的企业仅为9家,大致延续了2016年的发展节奏.
但一个明显的趋势是,健康管理领域开始出现显现头部效应,资本更加关注的领域内的头部企业,大额融资开始出现.诸如轻加、悦动圈、育学园等企业已进入C轮融资的队伍,企业商业模式相对成熟,处于这个轮次的企业往往已经实现有规模的盈利.
值得关注的是,移动健康管理平台妙健康今年共完成B轮及B+轮两轮融资,且数据相当亮眼,他们分别在Q2、Q3获得2.5亿、1亿元人民币的大额融资（共计约合5305万美元）,在资本缩紧的2017年,这个数字在健康管理领域,并不多见.新的技术趋势涌现
1.与大数据深度结合,苹果、阿里等巨头纷纷布局
健康管理是综合医疗技术的体现,其发展不只是单
产业推动,而是多产业协同助力的结果.
目前,借助物联网、大数据等形态,健康已经不止 是医疗领域企业的“专利”,以不同角度进行健康管理 发展探索,市场多产业协同发展的步调已逐步形成.
随着一系列健康管理应用及服务机构的脱颖而出, 产业协同的实际应用正不断深入.苹果、阿里、谷歌等 多家大型集团也在不同程度涉猎健康管理领域,并伴以 自身在多类产业的发展优势,逐步开展针对健康管理服务的综合技术运用,凸显各自产品优势.
大公司布局健康管理,数据成为首要关键
2017年9月,苹果发布最新款Apple Watch,该产品首先在硬件方面增加脉搏感应装置,实时追踪使用者心跳频率,监测其心脏健康状况.
同时,Apple Watch还以此收集海量心率信息,以大数据应用为基础,反向推动该领域相关医疗研究.此外,该产品还同期加入了运动检测、睡眠监测等一系列物联网应用,进一步完善企业在健康管理产业方面多领域布局.
根据阿里健康发布的2017财年业绩公告数据显示：2017财年,产品开发支出为人民币1.09亿元（人民币,下同）,较去年的7615万元增加3243万元,其中42.6%的增幅,主要是由于研发人员的增加.
本年度内,阿里健康聘请了更多信息技术工程师,以拓展医疗健康服务网络,打造健康管理平台和医疗智能分析引擎.
实际上,2016年10月,阿里健康发布“智能关爱计划“,就已经向智能化个人健康管理平台迈出了第一步.阿里健康联合阿里智能以及三诺、海尔医疗、掌上糖医、鱼跃、罗氏、拜安进、欧姆龙等近20家知名智能健康设备和服务厂商,面向消费者推出全领域健康管理服务平台.
而在2017财年的业绩公告中,阿里健康更是明确提出： “本集团将与更多志同道合者探索通过大数据分析应用,为公众建立个性化电子健康档案,推动覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化健康服务.”
以健康大数据为依托,移动健康管理受到追捧
在健康大数据越来越值钱的时代,移动健康管理平台正成为服务的重要流量入口,作为健康管理领域中估值最高的公司,妙健康频频受到资本关注,仅18个月就完成了4.5亿元融资.依托健康大数据和可穿戴设备的接入,妙健康在移动健康管理方面逐渐摸索出他们的道路.
“妙+”是妙健康的健康数据及服务开放平台,接入了智能手环、血压仪、血糖仪、体脂称、体温计、胎心仪等17个品类300余款智能穿戴设备数据,同时也纳入了体检数据、基因数据、保险数据等各类健康相关数据.以开放流量入口收集海量健康大数据,从而达到精准健康行为管理的目标.
在妙健康CEO孔飞的概念中,“一个人能管理好自己的健康,这也是成功的标签”.妙健康独创健康行为指数（M值）作为基准评估用户健康行为,正利用“大数据算法十人工智能”,对用户日常健康信息进行测算.
M值越高行为越健康,让用户健康行为变得更可视化,并依据数值建立个性化健康任务库,包括运动、饮食、睡眠等,以帮助用户改善健康行为.
2017年8月,妙健康健康行为指数（M值）通过中国健康促进与教育协会、国家卫计委卫生发展研究中心、清华大学健康传播研究所等多个国家专业协会和机构组成的专家组验收,成为国内首个以数值的方式来评定个人健康行为的综合型指数.
通过国家权威验证,标志着健康行为大数据的应用前景无可限量,可穿戴医疗健康设备通过大数据、云计算、物联网等技术应用,实时采集大量用户健康数据信息和行为习惯,已然成为未来智慧医疗获取信息的重要入口.
当这些健康数据和生命体征指标集合起来,再通过大数据十人工智能的分析应用,必将推进覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化.
2.人工智能持续火热,国家层面开启Al应用于健康研究的大门
2017年被称为人工智能发展的转折点,标志之一就是人工智能医疗技术的加速产品化.行业内,资本投入极其火热,人工智能相关企业相继获得大额融资.仅在2017年Q3,人工智能行业公布的融资总额就超过5025万美元,约3.3亿人民币.
根据今年9月动脉网发布的《2017年医疗大数据和人工智能产业报告》,健康管理配合智能硬件理论上能实现人体的全面健康管理.但限于目前的传感器、硬件发展水平,以及相关疾病数据积累不足等因素, 目前主要的应用范围是糖尿病、慢病管理、血压管理、乳腺健康管理、胎心监测等.
人工智能涉及的健康环节主要有风险识别、健康评估、精神监测、健康干预等.据统计,目前我国涉及健康管理的人工智能企业有8家,包括碳云智能、悦糖、医随访、经纶世纪等,其业务领域基本集中于慢病和专病管理.
2017年1月,碳云智能联合数字生命生态伙伴共同打造的数字化健康管理平台
觅我TM( Meuffi TM)正式对外发布,并斥资4亿构建数字生命联盟.
2017年10月,中国平安与清华大学建立产学研合作关系,双方合作的其中一项成果便是在国家卫计委的指导下,成立全球医疗与健康研究中心.
该项目旨在聚焦人工智能医学应用研究、个人健康风险研究、医疗服务机构管理研究、卫生经济学研究以及健康大数据研究等课题,提升国内医疗理论研究的学术水平并强化研究成果转化能力,积极推动国家和企业更大程度地参与到全球健康发展事业之中,助力“健康中国”目标的实现.
国家卫计委规划与信息司副司长刘文先在该合作仪 式上表示：“卫计委正在组建‘国家队’进 入健康医疗行业”.
同期,国际欧亚科学院院士、国际欧亚 科学院中国科学中心副主席张景安在首届“智 慧健康管理”国际高峰论坛上指出,随著人、工智能和大数据与大健康领域结合得越来越 紧密,大健康领域进入了全新的“数字化健 康管理”的时代,让大健康领域“获得健康 数据难”和“有了健康数据但缺乏干预手段” 的两大痛点有了路径,让“治未病”成 为了可能.
就2017年的一系列国家、企业动作来看, 人工智能应用于健康管理领域的探索正在朝 向政府主导、多方参与的方向发展.
3.社区健康管理落地,家庭医生签约促进居民健康管理
社区健康管理指运用预防医学、临床医学、社会科学和管理学等各种技术和知识,以社区卫生服务中心 （站）为工作平台,对社区内的居民提供健康监测、健康风险评估、健康教育、健康干预、疾病管理等技术服务.
2017年9月26日,国家卫生计生委发出通知,要求进一步核实核准农村贫困人口中的慢病患者,纳入家庭医生签约服务管理,优先覆盖高血压、糖尿病、结核病等慢病患者,并逐步扩大到全部慢病人群,力争2017年年底实现建档立卡农村贫困人口签约服务全覆盖.有条件的地区可逐步覆盖农村低保对象、特困人员、贫困残疾人等人群.
分级诊疗的提出与慢病防控进入顶层设计后．基层医疗机构的健康管理服务大行其道,基于社区卫生服务中心和家庭医生服务的健康管理成为一大热门.
2017年5月,两江新区社区联合博奥颐和类经堂健康管理有限公司,携手重庆医科大学附属第 医院金山分院、重庆两江新区第一人民医院、重庆两江新区第二人民医院共同推进糖尿病健康管理公益项目.
项目将在今后两年内,为两江新区八个街道15万常住人口提供糖尿病及并发症的预测、筛查及治疗,将有效降低两江新区社区居民的糖尿病发病率.
对慢病的防控方面,要实现社区这一“最小单元”的慢病管理,就不得不提到现在的“家庭医生签约”这一举措.
国家卫生计生委主任李斌在2017年全国基层卫生工作会议上表示,2016年我国试点城市家庭医生签约率已达到22.2%,重点人群签约率达到38.8%,超额完成年度目标.
而根据国家卫计委的数据显示,目前我国已有26个省区市印发了推进家庭医生签约服务的指导性文件或实施方案,家庭医生签约服务今年要扩大到85%以上地市.
在家庭医生签约方面全国领先的杭州,全科医生队伍的建设成为家庭医生签约的关键.目前,杭州市全科医生轮训参训率达到97%,具体开展的健康管理和居家医疗服务包括：预防,公共卫生管理和医疗、健康管理、远程健康监测和健康评估.
此外,嵌入社区卫生服务中心的健康管理部分也得到重视,包括补贴、责任制等政策,都为家庭医生签约履行健康管理义务以及社区健康管理的落地“添砖加瓦”.缩小？扩大？更多“新型玩家”入局
从服务性质上来看,健康管理的概念是缩小了,但从产业的角度来看,恰恰相反,健康管理的范围反而更广了,2017年．仍有不同领域的企业源源不绝地跨界进入健康管理,以期在这片巨大的市场中分得杯羹.1、嵌入社区健康管理,地产具有天然优势
谈到社区管理,地产向来拥有天然优势.以恒大为例,根据不完全统计,恒大在全国200多个城市拥有400多个社区,370万业主,每年新增70-80万人,为同行业翘楚.加上社区的周边资源,恒大具有运营互联网社区医院的得天独厚的优势,这也是恒大健康的核心业务之一.
而其余企业房地产,大致也符合这一规律,通过自身强大的客户源,就保证了健康服务覆盖的人群基数,因此,有越来越多的房地产企业加入健康管理的阵营.而在发展初期,仍以在社区内小型健康管理机构为主.
2017年9月,微医与鲁能集团在京签署项目合作协议,加速推进“互联网十家庭医学十地产”的深度融合,微医旗下新型医疗机构一一微医全科中心入驻济南的泰山9号.为泰山9号业主和周边领秀城8万居民提供“全科十专科十家庭智能终端”的全程深度健康医疗服务.
2017年5月,万科翡翠联盟正式与国际高端医疗机构“上海红枫国际妇儿医院”达成战略合作,旨在为万科翡翠系社区引进国际一流的医疗及健康管理服务,同时在万科翡翠雅宾利墙会所正式落成首个“翡翠社区医务健康中心”.
地产项目的健康管理服务,可以看作是房屋的配套完善,但更多的是将涉及居住、生活、健康的行为看作是提供了 站式的闭环服务.2、保险抢滩健康管理,盈利模式尚待探索
保险十健康管理的模式正在受到越来越多机构的认可.
2017年8月,太保人寿投资太平洋医疗健康管理有限公司股权获保监会批复,而近日,太保集团又披露,公司召开董事会会议,同意该公司及太保安联健康险其他股东按持股比例向太保安联健康险增资7亿元.
至此,4家A股上市险企已全线对健康管理公司展开布局.
2017年9月众安在线与健康管理服务机构
国康私人医生集团达成战略合作,由后者为其客户提供私人医生健康管理服务.而今年9月,众安保险成功在香港联交所主板挂牌,互联网保险第一股诞生.
在市场普遍看来,保险十健康管理的模式能够对投保人以及保险公司构成双赢,投保人可以通过完成相关指标改善身体状况并减免部分保费,保险公司亦可以通过改善用户的生活习惯降低保险赔付率.
但目前,保险与健康管理机构合作其实仍处于实践摸索阶段,从健康管理的起源地美国的模式来看,保险公司对客户提供健康管理服务是种必然趋势.
但从我国保险市场来看,保险公司设立健康管理公司,或者与健康管理公司合作投入大量资金,增加了消费者投保成本的同时也增加了保险机构自身的运营成本,成效尚未有数据证明,目前仍整体处于实践摸索阶段,投资者仍需耐心.
综上,2017年,健康管理已经由此前以健康咨询、高端私人医生为主的“1.0”时代,迭代进入由大数据、人工智能等前沿技术领衔的“2.0”时代.
由上文的分析可得,整个2017年的健康管理行业,可概括为
资本趋理性、政府主导、技术驱动、多方参与.
随着国家战略升级与人民日益重视的健康需求,诊前市场已呈现蓝海趋势,在各界跨界进入医疗领域的同时,健康管理行业以其广泛的受众市场成为各家企业的“兵家必争之地”. 健康管理是 个学术概念,也是 种健康理念,如今还是进入顶层设计的国家战略.
但说到底,就商业的本质而言,它还是一个产业概念.随着人工智能、大数据技术在健康管理行业的普及与应用,我们可以预见的是,个人精准健康管理的时代已越来越近.
2017年初,国务院发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中提到,支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用.被看作推动消费级基因检测产业发展的个积极信号.
但由于政策监管落后于市场,基因技
术普遍应用于健康管理领域还需要时间来检验,消费级基因检测能否成为个人健康管理的驱动,我们不得而知,但随着2017年华大基因的上市领衔,市场或许在暗示着这个产业,有更多的“玩家”要分食这个市场.7．朱恒鹏：为何中国没有形成分级诊疗格局
2009-2014年,全国财政医疗卫生支出累计超过四万亿元,其中 部分投入基层医疗机构建设,意在强基层以建立分级诊疗体系,一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担.大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题.令人遗憾的是,这一目标未能实现.一个直接原因就是在这五年多的时间中,医院高速膨胀,形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应,加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境.
习总书记2014年12月视察镇江世业镇卫生院时指出,大城市的一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观,一语点中要点.
以北京为例,2013年医院诊疗人次占比为67%,其中医院占比高达45%,社区卫生服务中心占比不足22%.2013年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出,其中只有12%流向了社区医疗机构,88%流向了医院.在流向医院的医保资金中,高达58%用于门诊.
与之类似的还有上海.2013年,上海的医院诊疗人次占比为56.8%,社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6%,基层医疗卫生机构的服务量占比同样表现不佳.值得指出的是,上海市的社区卫生服务中心体量巨大,其医生和病床规模基本相当于中西部地区的县级医院,实际上并非基层医疗机构.
我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据.在英国,90%的门急诊由家庭医生首诊,其中90%以上的病例没有进行转诊,由全科医师完成治疗,98%的门诊处方药由全科医生开出.美国每年12亿人次的就诊量,其中81%发生在医院外的医生诊所(Physicianoffices),澳大利亚、加拿大,日本、我们的香港和台湾地区,这个比重也均超过80%.
毋庸讳言,我们的分级诊疗做得非常失败. 一、既有政策无助分级诊疗
目前控制医院规模、试图建立分级诊疗体系的措施均不成功,还浪费了大量行政资源,下面我们来具体分析：
(1)目前的供给格局下,医保无法有效管控医院医保是引导分级诊疗体制形成的重要环,发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用.但是面对如此强势的医院,目前医保所能起到的作用大打折扣.
中国医院的规模之大,全球罕见.美国著名的大医院,例如麻省总医院病床不到1000张,梅奥诊所不到1500张,而中国医院的病床数平均达到905张,其中三甲综合医院病床数更高,国内一二线城市很多三甲医院病床数超过3000张,目前全国最大的公立医院郑大一附院的床位数更是预计将达到惊人的一万张.这些大医院在区域内占据垄断地位,老百姓就医几乎别无他选,医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为,也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核.而且这些大医院内部运行状况复杂,不同的医疗服务适合于不同的付费方式,医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门,所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用.因此,面对巨无霸式的医院,仅仅就技术层面而言,医保就严重缺乏管控手段,而从这些医院在当地的市场地位和政治地位看,医保更是缺乏有效的谈判能力,所以医保并没有能力管控医院,说实话,目前三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面.
也就是说,对于这些消耗了大部分医保资金的医院,医保毫无管控能力,我们在调研和研究中发现,对于现在的公立医院特别是医院来说,哪一种新型付费方式都起不到计划中的效果,在现有供方格局不改变的情况下,只有总额控制方式有效,且由于医保在区域内缺乏合理的参照系对医院的绩效进行比较管控,所谓的精细化管理基本没有可能.
换句话说,现在能够制约医院的唯硬约束是医保资金总额和患者自费能力.通俗地讲,当地医保基金的筹资水平和患者的自费能力决定了当地医院的收费上限,目前医院的普遍做法就是用尽医保分配给自己的基金总盘子且年年超支,同时尽可能增加患者的自费支出.所以个看似反常实则很正常的现象是,越是经济发达地区,医保患者住院费用的实际补偿率越低,比如上海市城镇职工三甲医院住院的实际补偿率仅为60%左右,而贫困地区毕节市参合农民的这一数据却能超过75%.看似反常是因为发达地区医保筹资水平高,因此住院实际补偿率应该更高才对；实则很正常是因为发达地区患者收入高自费能力强所以医院可以更多地诱导其使用自费项目,从而最终导致其实际补偿率反而低于欠发达地区.
由此带来的连锁效应是,患者对医院如此低的医保补偿率强烈不满,而三甲医院给患者的解释是医保给其的额度太低,从而形成挟患者以令医保提高额度的局面.
实际上,医保不仅无法通过停止医保资格来惩处医院的违规行为,即便罚款这种力度有限的手段也很难使用,因为一旦罚款数额较大,这些在区域内拥有垄断地位的医院往往以退出医保定点、不接受医保病人等方式要挟迫使政府和医保放弃惩罚,这就是典型的利用垄断地位挟患者以令政府（医保）的现象.例如,2014年浙江医保开展反欺诈行动,查处了 批套取医保资金的定点医院和定点药店,但从公布的查处名单来看,大部分定点机构只是被责令整改,只有少数药店和极少数的医疗机构被剥夺了定点资格,且这大部分是不知名的小药店和门诊部.目前国内住院率平均超过14%,存在明显的过度住院现象,业内均知道这是医院通过挂床或虚报住院人数等方法套取医保资金,医保方也明明知道实情,却对医院无能为力.
另外,医保本身管理能力较差,支付方式落后也是事实,也制约了其对医院的管控能力.
(2)医保引导患者基层首诊的效果有限
有人提出,可以通过限制医保补偿资格和补偿比例的办法把患者留在基层,通过拉开基层与医院的医保报销比例,引导患者留在基层首诊,或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销,但这种方法的效果很有限.
首先,通过医保引导患者到社区首诊,不能改变社区就是没有好医生的事实.认为只要把患者留在基层,基层医生看的病人多了,经验丰富了,就能够成为好大夫的想法是不切实际的.好大夫是通过的竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的,没有优胜劣汰机制,一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫,没有竞争压力,即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫.
其次,在患者支付能力普遍大幅提高的情况下,患者很可能直接放弃医保报销,全额自费去质量有保障的大医院看病,基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者.另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病,转诊成了走过场,这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦.
从实际实施情况来看,实施了医保门诊统筹制度的地区,都或多或少地拉开了不同层级医疗机构的门诊报销比例,基层报销比例高、医院报销比例低,或辅以提高经社区转诊的医院报销比例等措施.例如,北京职工医保的社区报销比例为90%,医院报销在职职工70%、退休职工85%;佛山职工医保在级医疗机构报销75%,二级报销60%,不报销.尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高,部分地区甚至近乎免费,与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差,但并未因此扭转患者蜂拥医院的局面.
部分地区的做法则更为激进一些,以社区首诊为获得医院门诊报销的条件,可以说是医保方面的“强制社区首诊”.以东莞为例,职工医保在社区报销70%,经过社区转诊的医院门诊报销70%,不经社区转诊、直接到医院看病的不予报销.但从东莞的数据看来,2013年医院、]诊量占比为55.1%,高于全国和广东平均水平；医院门诊和与住院比高达43.2:1,远超全国平均水平,也超过广东平均水平.按道理说,经过社区首诊的筛选后,到医院就诊的患者平均病情更严重,其中需要住院治疗的比例也更高,因此社区首诊较成功的地区医院的“门急诊人次／住院人次”比例应该更低.东莞外来人口多、人均、]急诊次数高,分级诊疗做得差与其他诸多原因有关,但上述两个数据至少说明了强制社区首诊的做法完全没有扭转这局面.
有人提出,包括医保强制转诊在内,更强硬的转诊要求能促使患者形成“有序就诊”,他们给出的佐证是计划经济时代已经通过“强制基层首诊”制度形成了分级诊疗体系,当时即便是城市居民也没有蜂拥到高等级医院看门诊,农民更是少有进城看病的现象.因此,继续通过计划手段配置医疗卫生资源,恢复“强制基层首诊”制度才能有效恢复分级诊疗制度,才能解决“看病难、看病贵”问题.这种观点无疑忽视了社会经济体制的时代变迁.第一,计划经济时代,城乡居民收入水平很低,负担下起自费去医院看病的负担,当时所谓的“有效的分级诊疗体系”绝非政策安排的结果,而是城乡居民收入低下的自然结果.建国前没有什么转诊制度,也没有出现全国人民蜂拥北京看协和的局面.时至今日,城乡居民收入水平大幅提高,自费能力越来越强,对医疗服务水平和质量的要求越来越高.事实上,目前大部分地区城乡居民到医院看门诊多是全额自费,异地三甲医院住院医保实际补偿率也很低,自费率般在70%以上,即便如此,城乡居民还是蜂拥到医院看门诊,蜂拥到医院住院.这意味着,企图凭借计划手段将患者强留在所谓的“基层医疗机构”就医,企图通过降低高等级医院医保补偿率的方式来建立“强制社区首诊”制度,是不可能的.第二,另一个关键因素是疾病谱的变化,当时的门诊主要治疗感染性疾病,如感冒、痢疾等,这类疾病来得快治得也快,技术要求不高,基层卫生室的医生就足以诊治,的确也不需要去医院,而今天的大部分门诊疾病是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病,这些慢性病的诊断更为复杂,初诊确诊往往需要到高水平医生,诊断和治疗所需技术水平已经大大高于计划经济时代诊断感染性疾病的要求.
(3)通过行政手段强令遏制医院扩张无法奏效
2014年6月,国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》,要求各地严格控制公立医院床位审批、建设标准和大型设备,严禁公立医院举债建设.事实上通过直接发文这种行政手段遏制公立医院扩张基本没有什么效果：第一,医院普遍财力充足,不需要财政投入也足够自行扩张.第二,卫生行政部门和医院管办不分,本就是一家人,医院规模扩张对卫生行政部门尤其是主管领导是好事而非坏事,怎有积极性自断臂膀？而对于地方政府来说,只要不用财政多投入,公立医院规模扩张是地方政府的政绩,自然也没有严格控制的积极性.
从中国改革历史实践来看,政府通过行政手段遏制公立机构规模扩张的做法基本是屡战屡败.同样的手段在医疗卫生行业不会有什么不同的结果.
(4)通过行政手段组建医联体
通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度,把优质医疗资源下沉到基层,这是组建医联体的政策初衷.但实际上,通过行政力量组建医联体的做法有两点错误之处：
第 ,公有制占主体的前提下,行政分级管理和财政分灶吃饭的格局难以突破,不可能建成真正意义上的医疗联合体.“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然选择.从建国至今,中国体制改革的大趋势是分权,县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴,不可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配.
第二,即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体,这个医联体也弊大于利.医联体的寡头垄断地位,使其可以高技术、高质量为诱饵,挟患者以令医保,使其能够和医保索取更高的额度.简言之,医联体的寡头垄断地位,事实上减弱了竞争、削弱了医保对医疗机构的控费和引导职能.其次,医联体主导方是三甲医院,主要由专科医生组成,专科医生的职业特征是技术至上和质量至上,其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量.所以,三甲医院领导康复医院和社区,倾向于高技术、高质量,自然高成本,而且缺乏宏观效率.这种从上而下的垂直一体化模式,很容易把社区机构变成病患抽水机.国际上的经验亦表明,专科医生主导的医疗服务体系,医疗费用高,而质量却并不一定高；以家庭医生为主导的医疗服务体系,由家庭医生引导患者和医保资金流向的医疗服务体系,总体医疗费用低,医疗质量高.这表明,即便我们建成了由医院统领的医联体体系,也无助于降低医疗费用.二、没有形成分级诊疗体系原因：医疗体制行政等级制
形成分级诊疗体系的关键在于,社区有患者信任的好医生坐诊,常见病、多发病不需要去医院门诊排队解决.但在现行医疗体制下,基本没有这样的可能.阻碍好医生流向并留在社区,根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制.
众所周知,我们的医疗服务体系由公立机构主导,时至今日90%的医疗服务还是由公立机构提供.行政部门通过一整套行政手段维持公立医疗机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变.公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度.同一区域的医疗机构,分为一级、二级和,其中每级又分甲乙丙等,对应着不同的行政级别.级别越高,政府分配给的资源越多,财政投入越多,占地越大,设备越高端,政府确定的医生工资水平越高.同等水平的医学毕业生,进入不同级别医疗机构,发展空间差距巨大,退休后退休金差距巨大.这种情况下,越高水平的医生,就会向越高级别的医院集聚,患者就医当然随之集聚,分级诊疗如何可能？
行政等级制的医疗服务体系,形成于计划经济时代.当时, 切资源都掌握在公立机构,财政拨款维持机构运营.为有序分配包括财政经费在内相当有限的公共资源,政府必然也只能通过行政措施将公立机构划分级别,严格按行政层级分配,即采取“分级管理、分灶吃饭”体制,以此保证预算的适用性和有效性,同时也减少大锅饭的无效率,以及公有制天然存在的预算软约束.由此维持公有制的基本效率,防止该体制崩溃.
就可支配的资源和发展空间而言,城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异并不奇怪,各国皆然,因为资源向城市积聚,城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律.但在同一个城市内部,医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定,高水平医生积聚高级别医院,高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高,基层医疗机构只能分到低水平和低年资医生,其医生发展空间小,收入水平、福利待遇和社会地位低,却是公立主导体制形成的行政等级制的必然结果,为中国大陆所独有,其他国家和地区并非如此.
高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式,自然也就形成了基层医生水平低的社会信念,且日益根深蒂固并形成恶性循环,患者也越来越不信任社区医生.
这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因.
国际比较可以让我们清楚地认识到这 点.其他国家和地区,优秀医生并不集中在大型医院,而是分散在社区医疗机构.在这些国家和地区,普通的现象是,医学生毕业进入医院做住院医培训,通过考试获得执业医师资格后,一般继续留在医院工作若干年,待医术和声誉俱佳时,离开医院到社区自办诊所,开始独立或合伙执业,他们通常和医院保持着合作关系,或者在自家诊所和医院间多点执业.这样的医生在社区开诊所,自然会得到患者认可.因此这些国家和地区很自然地形成分级诊疗格局,社区居民看病,很自然地首选诊所而非医院.
相应地,这些国家和地区的医院基本没有多少普通门诊业务.数据清楚地显示了这点,美国,加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、我们的香港和台湾地区,超过80%的门急诊由诊所完成,英国90%的门急诊在全科医师诊所首诊,其中90%以上的病例没有进行转诊.
有个关键点需要指出,在这些国家和地区,社区医疗机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所,比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、社区门诊机构90%以上是私立诊所,日本这一比例是99.4%,台湾地区是97.8%,香港私营诊所比重也超过90%.英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80%以上都是私立的.环顾世界各国,市场经济国家鲜见社区门诊机构以公立为主能够形成分级诊疗格局的案例.毫无疑问,其他国家和地区医生都是自由执业者,自由执业是最符合医疗行业特征的执业方式,在医生自由执业的条件下,分级诊疗是医疗服务体系的自然结果,无须刻意追求.因为自由执业的医生很自然地根据社区居民的方便开办诊所,很自然地根据疾病谱的特征形成分工合作体系.中国之所以未能形成分级诊疗格局,是公立主导体制必需的行政等级制扭曲了医疗行业自然特征的结果.
和现代市场经济国家中医生均为自由执业者截然不同,中国的医生迄今都不是自由执业者,绝大多数还是拥有所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工,通俗说法是“单位人”而非“社会人”.获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗”,这一“铁饭碗”的好处是,除非本人自愿离职或因违规而被开除公职,终身无失业和离职之忧.但与之捆绑的约束是,执业完全听取单位安排,无法也不可能在医疗机构间自由流动,甚至不能在公立医疗机构间自由流动.而放弃事业编制又存在巨大的职业风险,这一编制身份代表的是事业单位与企业间无法衔接的社会保障待遇和巨大的待遇差距.事实上,我们也正是通过事业单位体制和事业编制身份制度实现和维持行政等级制的.自上而下的行政等级体制,形成了与之配套的人事薪酬制度.我们这里无需一一详列高等级医院的各种优势,仅仅列举其工资和养老金的优势已经足矣,而这个优势,正是医生最为看重、尽管不是唯看重的 点,这个优势正是优秀医生积聚在高等级医院最为重要的原因之 .
现行事业单位的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征：其一,事业编制身份的职工工资和养老金比企业身份员工高.因此,同样是医生,工龄、学历、职称、岗位相同,在政府办医院拥有事业编制身份退休,在岗薪酬和退休金明显高于企业医院和民营医院医生.其二,事业编制身份和单位行政级别决定了个人的工资和养老金待遇.行政级别越高的事业单位,工资和养老金越高.这是典型的行政等级身份制度,通俗讲就是“单位人”制度而不是“社会人”制度,完全不符合市场经济体制的按劳取酬原则,也完全违背医疗行业的职业特征.医者,应该是靠医术和医德而非编制及单位行政级别吃饭.
如果非公立医疗机构得以充分发展,可以很大程度撼动这行政等级化的医疗服务体系.问题是,现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策,打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”,大大减少了医生的执业选择.
《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定,缺乏成熟发展的非公立医院,同时无法自己开设诊所执业的情况下,医生执业资质与所在公立医院完全捆绑,离开公立医院也就失去了执业资格.
医保定点资格方面,尽管医保政策明确,符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构,但实际操作中,许多地区基于对非公立医疗机构的歧视,大量满足条件的非公立医疗机构不能纳入医保定点范围.这就挡住了医保患者在非公立医疗机构的就医之路,从而也就大大限制了医生的执业选择.
区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式,放弃计划经济体制,进入市场经济体制后,这资源配置方式已经完全没有存在价值而且暴露出非常大的弊端.实际上,从保障医疗服务质量和安全的角度考虑,在对医生执业实施了执业医师资格准入制度后,医生的执业资质已经得到了保障,且拥有合法执业资格的医生数量业已由这一准入制度进行了规范和限制,从而医疗资源的数量和质量也经由这 制度得到了保障和控制.此种情况下,没有必要也没有理由再通过对医疗机构的数量设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式.换言之,具有执业资格的医生无论是在公立医院、还是到民营医院执业,或者自办诊所,总的医疗资源数量已经经由上述准入制度得以控制.选择何种执业方式和地点更方便患者就诊,显然还是医生们更了解,也只能是通过他们的逐渐摸索才可能实现最优配置.坐在办公室中的官员没有必要也不可能通过规划进行最优配置.
上述种种制约,剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由,使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式,从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配,分级诊疗体系当然无从形成.
前述医院日益膨胀,虹吸基层正是上述体制的必然结果.优质医疗资源集中在高等级医院,在整个社会已经是市场经济体制,收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下,患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中,从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源,这又使得优秀医生进一步向高等级医院流动,从而“强者更强、弱者更弱”.本应该在社区（诊所）提供常见病、多发病诊疗服务和健康管理（家庭医生服务）的优秀医生、在二级医院提供常见病住院服务的优秀医生,以及在社区或康复护理机构提供康复护理的优秀医生,都被吸引到大医院工作.而垄断了优质医疗资源的医院,把本应该在基层解决的小病、常见病、多发病、包括慢病业务也都一把揽过来,形成了医院上T游通吃的格局.随着患者向上集中,本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金,也被吸入医院,整体医疗费用大幅上涨,各地医保资金捉襟见肘.
而近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用.2009年以来,各地政府都加大了对社区卫生服务中心（站）的投入,社区卫生服务中心（站）在数量和硬件上都得到很大发展.但因为恢复事业单位编制制度,实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排,在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下,基层医生严重缺乏工作积极性.
与此同时,一刀切的行政指令下,脱离实际的公卫任务尽管花费了大量财政投入,亦耗费了社区医卫人员大量精力,却很大程度上流于形式,基本陷于了“财政真掏钱、社区假干活”的局面.这种业务模式的另一个恶果是,社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的好医生,因为这些医生不愿意陷身于形式主义的公卫业务,荒废了自己的临床能力.
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