论文从违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理的重点，该文是关于案例分析方面论文范文素材和定点医疗机构和案例分析和稽核类论文范文素材.
摘 要：近些年来,随着我国经济的繁荣发展,我国愈发重视医疗事业的发展,尤其是医疗保险覆盖面一步步扩大.随着带来了很多的问题,其中违规骗保行为屡见不鲜,骗保方式花样百出,医保基金安全问题聚焦了社会各方面的目光.因此,如何做好医保定点医疗机构的稽核管理问题成为了我国医保部门的第一要务.本文就是从近些年来我国出现的医保定点医疗机构违规案例进行分析,并在此基础上提出医保定点医疗机构稽核管理的重点.
关键词：违规案例；医保定点医疗机构；稽核管理；重点；分析；研究
中图分类号：F842.6 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2018)028-0025-02
一、引言
当前,我国正处于改革的关键阶段,各个领域都在深化改革.医疗保险事业关乎国计民生,我国的医疗保险制度也在一步步的努力改革.在我国政府的大力支持下,我国大部分的城市居民基本都能够享受医疗机构保险所带来的优惠政策.但是在其改革的过程中,势必是要经历一些波折的.违法骗保的事件屡屡发生,造成了十分不良的影响.在此情况下,我国医保部门必须要加强对医保定点医疗机构的稽核管理.这样做不仅仅能够有效防止不合理医疗费用的出现,还能够保证我国的医疗基金安全运行、规范医疗行为,提高我国定点医疗机构的服务水平、本文就是从违规案例入手进行分析医保定点医疗机构的稽核重点,并在此基础上提出了一系列有效的建议.
二、从违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理存在的问题
自2000 年,我国全面开始启动城镇职工基本医疗保险.经过七年的发展,在2007 年,我国全面启动城镇居民基本医疗保险.通过多年的努力,我国的医疗保险事业取得了骄人的成绩,医保基金收支平衡,参保人员受到了良好的医疗保障,医保制度得到了广大城镇居民的支持.但是其中也不乏问题所在,尤其是近几年来,随着我国医保事业的不断发展,一些医保定点医疗机构为了自身利益,在经营的过程中并未严格按照医保政策行事,违规行为屡屡发生.下面我们就从这些违规案例中具体分析一下当前我国医保定点医疗机构稽核管理存在的问题：
1. 定点医疗机构稽核管理工作量大,冒名顶替情况严重
当前,我国医保定点医疗机构数量众多,而医保稽核管理的工作人员数量有限,又并未成为专门的工作队伍负责定点医疗机构稽核管理工作,这就导致定点医疗机构稽核管理工作的难度非常大.再加上稽核管理工作缺乏清晰明确的规范,并未制定行之有效的工作标准,这就导致对定点医疗机构中存在的医疗欺诈行为难以及时发现,医疗基金管理势必会出现问题.在这其中使用他人医疗保险就医报销的行为最为普遍.例如在近期发现的一起违规案例中：李某在2017 年10 月份因脑出血疾病在当地定点医疗医院住院,总共住院十五天,住院总花费金额为八万三千二百元.因为李某并没有参加医疗保险,但是他的弟弟却有单位给缴纳的医疗保险.他的家人为了能够报销住院费用,在住院时便是用他的弟弟姓名住院.后期当地医疗稽查部门在报销时通过电话询问发现了问题所在,查出了这一违规行为,拒绝了此次医保费用的报销.同时对定点医疗医院实施了处罚,保证了医保基金的安全.
2. 定点医疗机构过度治疗问题严重,擅自提高收费标准
在医保定点医疗机构稽核管理工作中,存在的一个最大难题就是过度治疗的问题,具体表现在以下三方面,分别是过度检查、过度治疗、过度用药,甚至某些医保定点医疗机构出于自身利益考虑,鼓动消费者过度消费.即使我国一次次对定点医疗机构的管理制度进行改革,设置基本用药,不再对药品消费进行加成.但是参保人员在就医看病的过程中,医疗机构工作人员为了自身利益,仍旧存在较为严重的过度检查行为,有时为了自身业绩要求一些明明不符合住院标准的病人来医院住院,在其住院之后更是通过多项检查来收取高额费用.同时随着我国科学水平的不断提高,医保定点医院中出现了很多新机器、新技术、新设备和新药物.患者对其并不够了解,并不能够准确辨别自身所患疾病是否需要进行这些检查、使用这些仪器和药物.在此情况下某些医护人员为了获得高额提成向患者推荐不必要的检查,使用不必要的药物,进而增加病人的看病费用.除此之外,某些医保定点医疗机构为了增加经营收入,违反医保收费规定,私自提高收费标准,导致医保结算项目与就诊病人的实际诊疗项目存在不相符的问题.例如在所发现的违规案例中就存在这样类似的案例,医保稽核人员在对某定点医疗机构进行日常稽核时发现这一医保定点医疗机构有一位孙女士在2018年7 月份因盆腔炎住院.这位病人每日需要进行一次符合特殊治疗,也就是腹部三十分钟的微波治疗,所收费用为144 元.但是根据当地的定点医疗机构基本医疗保险诊疗项目标准目录来看,一级医院的收费标准为48 元,明显就可以看出这个医保定点医疗机构超出标准96 元.
3. 医保定点医疗机构伪造病历,套取医保基金
在医保定点医疗稽核管理工作中发现有很大一部分定医疗机构的病例存在严重不规范的问题,甚至有些医院的病例明显就是为了应付稽核人员,伪造痕迹明显.例如在上次违规案例稽查中,发现一起严重的病例伪造案例.郑某为某区的城镇居民,他患有严重的精神分裂,政府为了维持其生活,给予其低保照顾.在2018 年,郑某所在区域的定点医疗医院将郑某2016 年和2017 年的住院票据拿到当地医保部门进行报销,并附有家人签字的委托证明.当时由于手续齐全,当地医保部门根据其病例进行了报销.后来郑某家人来医保部门咨询医保相关事宜时,稽核人员将郑某住院情况的具体记录进行了调出,发现了问题所在.原来郑某在2016 年和2017 年并没有住院治疗,其定点医疗机构通过伪造病历的手段套取了医保基金.当地医保部门对此定点医疗机构进行了严厉的处罚.
4. 定点医疗机构与参保人员相互勾结,逃避医保部门监管
由于一些参保人员缺乏医疗保险法规意识,认为自己每个月都缴纳医疗保险费用,医疗保险金不用白不用,在这种利己主义的思想下与定点医疗机构相互勾结,为医院的违规行为遮掩,帮助定点医疗机构逃避医保部门的监管.例如某些定点医疗机构将根据患者的个人意愿将病情较轻的患者收入到医院治疗,为其*住院手续.但是这些患者基本都是静点之后就回家,挂床现象较多.这些患者为定点医疗机构的弄虚作假提供了方便,也为医保部门稽核人员的工作增加了难度.
三、从违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理的重点对策研究
从以上这些违规案例中,我们能够意识到如果不对这些行为加以进行纠正,势必会影响到我国医疗保险事业的发展,也会造成我国医疗保险基金的大量流失,进而损害到参保人员的利益.在此情况下,加强医保定点医疗机构稽核管理是稽核工作的重点所在.当前,医保定点医疗机构的违规行为严重,如冒名顶替住院、过度治疗、伪造病历、超标准件收费等等.本文就是针对这些违规行为,进一步提出医保定点医疗机构稽核管理的重点.下面笔者来具体阐述一下：
1. 三管齐下,全面实施医保定点医疗机构的监管
随着我国医疗保险事业的发展,我国医保定点医疗机构数量与日俱增.在如此巨额的工作量下,如果只通过人为的力量来完成定点医疗机构的稽核工作明显是不现实的.因此,在对于医保定点医疗机构稽核管理工作中,应该将信息化管理的作用凸显出来.医保部门应该进一步加快医保信息化建设,实施定点医疗机构的网络监控,增进医保与医院信息的对接程度,保证医保部门可以实时通过医保系统实现定点医疗机构费用清单数据的同步,弱化人为因素的影响.同时由于稽核工作量巨大,稽核工作人员的数量严重不足.医保部门可以通过依靠人民群众的力量和社会网络监督两种方式加强对医保定点医疗机构的稽核管理.第一,医保部门为了鼓励人民群众,充分发挥人民群众的力量.对于那些积极踊跃医保定点医疗机构违规行为的群众应该实施奖励.尤其是近几年来,依靠人民群众的社会解决了很多的骗保案件.由此可见,人民群众的监督对医保定点医疗机构的稽核管理工作具有很大的作用,有利于提高稽核工作人员的工作效率.第二通过社会网络进行监督也是一种非常可行的方法.人民群众可以通过监督电话和网站留言反映医保定点医疗机构存在的违规问题,并建立与之相匹配的投诉处理和通报制度,保证医保定点医疗机构处于全面的监管之中.
2. 健全医保定点医疗机构稽核机制,制定清晰明确的规范
我国医保部门对医保定点医疗机构的稽核应该采用日常稽核、疑点稽核和交叉稽核三种方式相机和的方式来进行.尤其是日常稽核工作稽核工作一定要高度重视.首先医保部门应该制定稽核规程,进一步精细化稽核内容,保证稽核工作的合法性、规范性.其次在稽核工作中,对于过度医疗、病例、冒名顶替等问题应该制定明确的稽核方法.第一,针对冒名顶替这一问题,医保部门在稽核时,应要求定点医疗机构提供就诊患者的身份识别表.医保患者身份识别表与医保基金支付和医疗纠纷关系密切,其重要性不可小觑.医保患者身份识别表是鉴定和辨别患者是否本人住院的重要依据,也是杜绝冒名顶替的重要把控关口.医生在要求患者住院时,相关的工作人员必须要认真核实患者的、医保卡和患者的身份类别,并将其有效进行复印,留在病案中.入院三天之后进行再一次的确定,确定患者身份无误之后,要求患者在身份识别表上签字.第二,针对病例这一问题,医保稽核部门一定要高度重视.当前我国医保部门对定点医疗机构的稽核主要是通过病例.因此,医保稽核工作人员在信息监控系统中应将重点放在病例的稽核中,每周定期对定点医疗机构中存在问题的病例进行询问和调查.一旦发现病例,应及时对违规病例的医生提出警告,要求违规医生写出违规情况说明,并要求定点医疗机构进行整改.通过这种有效的监控手段来减少病例伪造的问题,提高病例的真实性.第三,针对定点医疗机构过度治疗的问题,医保稽核部门不可掉以轻心.近些年来,定点医疗机构因过度治疗、收取高额费用闹出的医疗纠纷事件屡见不鲜.那么究竟什么是过度治疗呢？过度治疗实际上是指超出患者本身疾病需求的诊断和治疗行为,如过度检查化验、过度用药、过度治疗等等.这种过度医疗问题的存在,不仅增加了患者的就医负担,还增加了医保基金的不合理支出.因此,医保稽核部门在稽核的过程中应该从合理检查、合理化验、合理用药、合理治疗四个方面入手.尤其是医生在用药时一定要与其临床诊断相符合,坚决不允许超前开药和累计开药的问题出现,应秉承先甲类、后乙类的用药原则.总而言之在医保稽核工作中应做到层层把关,全面监督.最后医保稽核部门应该严格按照医保服务协议管理来规范定点医疗机构的医疗行为,将病人在医院就医的每一个环节都加以明确,并且保证能够问责到人,突出管理重点.
3. 重视法律法规的宣传语培训,提高稽核管理效果
对于医保稽核部门而言,想要提高稽核管理效果,除了运用有效的稽核方法之外,还必须重视法律法规的贯彻与落实,只有在良好的法律环境之下,提高定点医疗机构工作人员的执业意识,才有利减轻医保稽核工作人员的负担.医保部门应该重视法律法规的宣传和培训工作,让参保人员和定点医疗机构单位充分了解医保政策,明确自己承担的责任和义务以及触犯法律之后需要承担的后果.也就是说既要帮助参保人员树立正确的医疗保险意识,使其形成正常的就诊观念,不盲目检查和治疗,还要让定点医疗机构充分意识到诚信营业、守法经营的重要性.
4. 构建高水平的稽核人才队伍,提高医保稽核工作人员的素质
医保稽核本身就是一项专业性要求比较高、技术性比较强的工作.这就需要医保稽核部门注重外来高水平稽核人才的引进和本单位稽核人才的培养,只有构建高水平的稽核人才队伍,医保稽核工作才能够事半功倍.首先,医保部门应该采取定期与不定期的培训方式,针对稽核工作人员的不足之处,针对性的加以培训,提高稽核人员的工作能力.其次,医保部门应该定期召开违规案例分析会,加强对各项违规案例的分析与研究,了解其特点和问题所在,并进一步完善措施,以此来确保我国医疗保险基金的安全.
四、结语
综上所述,我国医保经办部门承担的责任重大,既要做好医保定点医疗机构的稽核管理工作,还要创新服务理念,不断增强自身服务意识,提高自身稽核水平.本文就是从违规案例入手,分析当前我国医保定点医疗机构稽核管理存在的难点问题,并在此基础上提出了加强医保定点医疗机构稽核管理的重点.
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参考文献：
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