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施军平：主任医师、教授、博士生导师,博士后.杭州师范大学附属医院副院长,杭州市转化医学研究所所长.现任中华医学会肝脏病学分会脂肪肝与酒精肝学组副组长；中国研究型医院学会肝病专业委员会副主任委员；中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组委员；中国中西医结合学会肝病专业委员会委员；浙江省数理医学学会肝病学分会主任委员,浙江省医学会肝病学分会常委；浙江省医师协会感染病分会委员,浙江省“151”优秀中青年人才和杭州市“131”优秀中青年人才,杭州市成绩突出科技工作者.主要从事脂肪性肝病以及病毒性肝炎诊治的临床和基础研究.近年来先后主持和参加了包括国家自然科学基金、科技部863项目、省自然科学基金等的15项省部级以上科研项目,在Gut,J hepatol等SCI收录杂志上发表论文30余篇,主编和参编专著7本.曾获教育部科技进步奖二等奖1项,中华医学科技奖二等奖1项,浙江省科学技术进步奖三等奖1项,杭州市科学技术进步奖二、三等奖各1项,浙江省中医药科技创新奖二等奖2项.
非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的治疗包括生活方式调整及药物治疗两部分,前者是NASH治疗的基础；但同时也要走出“一发现脂肪肝就吃药”的误区.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治疗不同于其他疾病,一部分NAFLD患者,主要是指单纯性脂肪肝可以通过改变生活方式、控制体重、增加锻炼、限制酒精摄入等获得脂肪肝的改善甚至痊愈,但对大多数非酒精性脂肪性肝炎患者药物治疗是需要的.这里谈到的NASH的药物治疗均需在专科医生的指导下用药.
记者：在国内外明确NASH的药物治疗有哪些？
施军平：NASH的药物治疗包括针对肝脏损伤的药物和针对NASH肝外合并症的两类药物.NASH患者药物治疗的指征是经改变生活方式6个月至1年后体重下降少于5%-10%的患者,或者虽体重下降,但肝功能、血脂、血糖等改善不明显以及肝脏组织学损伤严重者.目前被各国指南推荐的药物只有2个：维生素E和吡格列酮(pioglitazone).使用维生素E能够显著改善肝功能、肝脏脂肪变和炎症,但对肝纤维化改善不明显,大剂量使用的安全性还需要进一步观察.目前推荐作为成人不伴糖尿病的NASH患者的一线治疗药物,但是不推荐用于合并糖尿病者以及NASH相关肝硬化患者.目前由我们牵头的评价维生素E软胶囊治疗中国不伴糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎临床研究正在进行.吡格列酮作为一种降糖药物,研究发现能够显著改善合并糖尿病NASH患者肝脏炎症和脂肪变,阻止肝纤维化进展,被推荐用于伴有糖尿病的NASH患者,但要注意监测该药对心脏和体重的不良影响.
针对NASH肝外合并症的药物包括降脂药、降糖药和降压药、减肥药.降脂药主要是他汀类药物(statins),具有降低血胆固醇和低密度脂蛋白水平的作用,可用于NASH伴有高脂血症患者,不推荐单独使用他汀类药物治疗NASH.他汀类药物引起的转氨酶升高大多数为一过性和轻微的,如果ALT小于5倍正常值上限,则无须停药,但一旦出现黄疸则需停药观察和治疗.但是如果合并高血脂,则可以安全使用.对于NASH合并糖尿病者可选择二甲双胍,也可尝试使用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂如利拉鲁肽、艾塞那肽等.NASH合并高血压病者选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压.
记者：目前临床上常用的抗炎保肝类药物对NASH患者是否有效？
施军平：我国临床上应用的抗炎保肝药物有很多,但主要有多烯磷脂酰胆碱、甘草酸类制剂、水飞蓟素类、双环醇、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等几类.目前并无足够证据推荐NASH患者常规使用这类药物.这些抗炎保肝药物主要用于确诊NASH,或者合并血清转氨酶增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者等,一般选1-2种药物治疗半年以上,或用至血清转氨酶恢复正常以及影像学检查提示脂肪肝消退.
记者：ALT和AST水平作为肝损伤的指标,是否可以NASH治疗后疗效评价指标？
施军平：肝功能检查中的ALT和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度,在单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎时ALT和AST均可出现明显增高,但在脂肪肝患者中ALT和AST水平与肝损伤的严重程度不完全一致,随着NASH加重,ALT反而出现下降,因此仅仅以ALT和AST的水平的变化作为药物治疗的疗效是不可靠的.再评价药物疗效时除了肝功能、血脂、血糖等指标外,还需要结合影像学,以及体重、腰围、血压等人体学指标,甚至肝脏组织病理学指标进行综合评价.
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参考文献：
1、 非酒精性脂肪肝有新抑制途径 武汉大学人民医院心血管内科李红良教授团队研究发现新的非酒精性脂肪肝抑制途径,有助于相关靶向药物的研发 新研究发现,TNFAIP3为非酒精性脂肪肝发生发展过程中关键的ASK1负调控分子,能够抑制ASK1.
2、 徐有青：警惕酒精性肝病 徐有青医学博士,主任医师,教授,博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院消化内科主任、首都医科大学消化病学系副主任 中华医学会内科学分会委员、中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组副组长；北京中西.
3、 非酒精性脂肪性肝病的病因、诊断与防治 马晓洁（杭州师范大学附属医院肝病科住院医师,硕士）一、什么是非酒精性脂肪性肝病随着我国生活水平的改善和生活方式的改变,非酒精性脂肪性肝病的发病率不断升高,现已成为我国常见的慢性肝病之一 非酒精性脂肪性.
4、 张利莉：他汀类药物和非酒精性脂肪性肝病 张利莉重庆医科大学附属第二医院内分泌科,医学博士,副教授,副主任医师,硕士生导师 中华医学会内分泌委员会糖尿病学组委员,重庆市内分泌青委会副主任委员,重庆市中西医结合内分泌专委会副主任委员,中国医药教.
5、 何方平：非酒精性脂肪肝的饮食管理 何方平医学博士,主任医师、教授、博士研究生导师,新疆医科大学一附院肝病科主任 中华医学会内分泌学分会委员,中华医师学会脂肪肝专业委员会委员,中华医学会新疆分会器官移植学会委员,中华免疫学会新疆免疫分会.