论文从德国实践看医保药品支付标准，该文是实践有关硕士学位论文范文和医保和实践和药品相关硕士论文开题报告范文.
文／向国春
医保支付标准也称“医保支付”“基准价”,德国称之为“参考价”.它实际上是一种通过限制医保补偿水平实现对药品进行控制的政策.医保支付标准的制定是在对药品进行科学评价的基础上按一定的标准对药品进行分类分组,每组确定一个可以由医保基金补偿的,即为医保支付标准.参保人可依据自身经济情况选择使用高于或者低于医保支付标准的药品.德国药品参考价是医保支付实践的典型案例.
德国药品参考价实践
1989年德国《药物参考体系法案》出台,开始实行参考价体系对药品进行干预,在控制医疗费用快速上涨方面取得积极效果,受到各国的效仿和学习.德国的药品管控,是针对市场药品供方、需方和需方*人三方面共同管控而实现的.
药品定价政策.德国根据《药品定价条例》,对于处方药和医保可支付的非处方药,生产商可自由定价,但在不同的流通环节对药品采取不同的定价政策,而对于医保不可支付的非处方药,生产商和各流通环节均可自由定价.《药品定价条例》在鼓励研发新药的同时,保证了处方药在德国所有药店有统一的,避免药企的无序竞争.
药品补偿机制——参考价体系.德国在医保报销药品中引入参考定价系统,药品由联邦联合委员会 (GemBA)进行分类, 由疾病基金联合会（医保方）制定参考,与制药企业和药剂师协会等协商通过后执行.参考价体系不直接限制,而是通过药品间接引导患者减少使用高价药的冲动,从而促使药厂主动降价.德国参考价体系仅适用于医保支付的药品,专利药、创新药不适用该体系.
参考的形成.德国没有医保药品目录,一般除了列入“逆向名单”或“负目录”的药品,其他药品都属于医保报销范围.疾病基金联合会在制定参考时,首先对属于医保报销的药品进行分类分组,公布药品平均日剂量,通过举办听证会广泛听取各方意见,然后再确定药品的标准包装规格,制定各组的“固定”,从而确定各具体药品的参考,在与制药企业、药剂师协会等协商通过后执行.参考价体系的形成是在健全的药品管理和监管的法律体系下,多方共同参与博弈的结果,药物经济学评价、药品分类管理、支付方式改革等需稳步推进,同时医保经办机构还需根据具体运行情况,每年调整“固定”.
实施效果.德国参考价体系有效地控制了医疗费用快速上涨,达到了预期目的.从需方看,刺激了消费者的费用意识,降低了药品需求.从供方角度,对于医保可支付的药品,由于定价和补偿机制紧密相连,如果生产厂商想要获得较大的药品销售量,就不得不按照同类药物的参考谨慎定价,控制了药品的；对于医保不可支付的非处方药,其不受管制,药店可以在非处方药进行竞争.
我国各地医保支付标准探索
目前,国内关于医保支付标准的探索方式主要有以下几种：
（一）以参考标准为上限,设定药品的医保支付标准,超出支付标准的差额部分由患者自付.医保支付标准的确定根据药品集中招标采购进行调整.如安徽2015年医保支付标准等于该药品在本省的中标价,2016年调整为该药品在全国的最低中标价；浙江的医保支付标准为药品中标.
（二）以参考标准为上限,设定药品的医保支付标准,医保支付标准内的费用由患者和医保基金共付.医保支付标准与药品零售的差价取决于医保与定点医疗机构和药店的谈判能力.重庆的做法与之类似,目前部分学者也比较推崇该理念.这时的医保支付标准等同于“政策范围内费用”,由医保按一定的比例报销.
（三）同一类型的药品,既有进口又有国产的,以国产的药品作为支付标准；同是国产药的因为有不同生产厂家,选取中间价作为支付标准,超过医保支付标准的费用医保不予报销.如福建省三明市的进口药限价政策,一定程度上,三明市进口药限价政策已经具有德国医保“参考”的雏形,利用这一机制让药企主动开展竞争,面临“价”与“量”的权衡.
仍需关注的问题
各地在制定医保支付标准的实践中已经积累了一定的经验,但还应当关注以下几个问题:
药品的分组.医保支付标准不是对单一的某个药品,而是对按照一定的原则可以归为一组的药品制定支付标准.如德国按照相同的生物等效性、药学和临床上可比活性以及临床治疗功能,参考定价制度建立了3个级别的药品分类组.我国台湾地区按照品质的不同,把药品分为4级管理,对分级后的药品主要按新药和医保目录已收录的两类进行支付.目前,我国药品分类管理机制尚未建立,卫生部门应加大对药品分类管理和药物经济学评价等工作,为制定医保支付标准时对药品的科学分组做好准备.
支付方式的理解.医保支付方式实际包含医保基金和患者分别对定点医疗机构的支付,国内大多对这个概念比较混淆.国外的医保支付标准主要是对定点医疗机构的支付,而对患者的自付水平则有另外一套制度,并对患者自付的费用设限.如德国要求患者每次购药时必须支付药价的10%,且支付的总金额进行限制（最低5欧元,最高10欧元,特殊人群免单）.对医疗机构的支付则又区分是否实施支付方式改革,医保支付标准仅针对按项目付费的药品,医疗机构的收入等于病人自付的固定额度费用加上医保按医保支付标准乘以药量所支付的费用.确定医保支付标准时,要关注患者的费用负担,确定的医保支付比例至少不应低于当前的基本医保报销水平.
医保支付标准调整.为了形成药品的良性竞争机制,应明确医保支付标准与药品实际间存在药价差.且制定的医保支付标准应覆盖同一组内大部分的药品,即同一组内大部分的药品应在支付标准以下.支付标准调整的目标是逐步缩小无专利保护或质量较无争议的同成分、同含量、同规格、同剂型药品的价差,使制定的支付标准更接近药品市场实际的加权平均销售.建议在医保支付标准调整时,起步阶段应及时调整,待成熟以后可以一年或两年调整一次.
对药品集中采购的影响.医保支付标准对药品集中采购政策的影响,主要体现在医保支付标准与招标的药价差归谁的问题上.从各地的实践来看,目前的主要做法是归医疗机构.如果医保支付标准高于或等于招标,最后中标的药品可能很高,也可能很低.如果医保支付标准低于招标,且支付标准与招标的价差由医疗机构来承担的话,则很可能出现采而不用的情况,或者药品出现退标和重新招标.长远来看,随着医保支付方式的改革和“三医联动”政策的完善,政府只需做好监管,公开透明信息,医院自行采购,形成政府主导下有管理的采购机制.
医保支付标准是一项影响药品的费用控制措施,新药、在专利期的原研药和不在医保目录内的药品等不适用医保支付标准.医保支付管理要实现对药品费用控制、促进药价回归合理,还需要采取其他综合改革措施.首先,完善相关药价制度.如德国形成相关立法,对流通环节进行差率管制,药品零售的毛利率是法定的.其次,完善医保管理体制,建立医保和医疗机构的平等谈判机制,加大医保谈判力度.最后,推行“三医联动”政策,完善医务人员的薪酬分配制度,大力推行医保支付方式改革,引导医疗机构形成主动控费意识,合理用药.
作者单位：南方医科大学卫生管理学院
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参考文献：
1、 兰州参保失能半失能老人医疗护理费纳入医保支付范围 西部商报1月22日讯1月21日,甘肃省卫计委通报称,兰州市作为国家级医养结合、计划生育家庭养老照护试点单位和全国养老服务业综合改革试点城市,明确将医疗康复项目纳入医保,将失能、半失能……需要长期护理的.
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