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闫伟,博士、副主任医师、研究生导师.美国神经外科学会、神经创伤学会、垂体疾病联盟会员；中国神经重症管理协作组委员、中国医促会神经损伤分会委员、浙江省神经外科技术指导中心秘书.从事神经外科专业13 年,擅长神经内镜微创新技术治疗脑出血、垂体瘤、颅咽管瘤、视神经损伤、脑脊液漏等,以及神经重症患者（脑外伤、脑出血等）的规范化治疗和术后并发症的处理.
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脑出血是指脑实质内的出血,是第二大常见的脑卒中类型,发病率在15%~30%.它是潜伏在我们生命中的危险杀手,发病后死亡率可达50%.是脑血管病中致死、致残率最高的病种,所以也被人们称为来势最凶猛的“杀手”.
脑出血的病因
瑞士的Johan Wepfer（1620~1695）最早在尸检中发现了脑出血,当时认为问题出在血液中的“元气”问题.意大利的Giovanni Morgagni（1682~1771）提出了脑动脉瘤是罪魁祸首.一直到1927 年脑血管造影的出现,一举解决了脑出血病因的两百多年的争论,使真正的原因公诸于世.导致脑出血的常见原因如下：
1. 高血压.普遍观点认为高血压是脑出血的首要原因.长期的高血压导致脑血管发生退行性改变和动脉硬化,这些病变常见于颅底的穿支动脉.虽然增厚的动脉壁可以更好地对抗高血压,但是脆性增加的小动脉变得更容易破裂.
高血压脑出血的最常见部位也是这些穿支动脉滋养的组织,即基底节.高血压是脑出血的原因还是结果依然争议不断,但大部分自发性脑出血的患者都伴有高血压.
2. 脑血流增加.脑血流的急剧增加,也是脑出血的病因.造成脑血流增加的原因很多：手术,包括颈动脉内膜剥脱术和先天性心脏病修补手术可以提高脑供血,也同时增加了脑出血的风险；脑血管畸形切除术后的并发症——“正常灌注压突破”出现时,顺应性差的血管不能耐受术后恢复正常的灌注压,最终破裂出血；剧烈的体力活动,暴露于寒冷的户外,也会增加脑血流.
3. 其他原因.包括脑动静脉畸形（M）出血、动脉瘤破裂出血、肿瘤出血.血管淀粉样变性也常导致老年人脑叶反复出血.凝血功能异常者,如长期接受抗凝或抗血小板治疗的病人也容易发生脑出血.
本文所讲的脑出血,主要指平常最常见的高血压脑出血.
脑出血病人有什么表现？
脑出血前,病人常有情绪激动、排便、用力屏气等情况.它出手狠辣,直接攻击颅内小动脉.一般在发病时会突然感到剧烈头痛、恶心、频繁呕吐,也称为“颅高压三联征”,偶见抽搐,严重者很快出现昏迷、大小便失禁.
出血常见部位包括基底节区、脑叶、桥脑及小脑,不同出血部位表现会有不同.最常见的脑出血部位在基底节区及壳核,血块损伤或压迫同侧内囊.由于内囊走行运动纤维、感觉纤维和视辐射,患者可出现典型的三偏征,即病灶对侧的肢体偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲.常伴有双眼凝视病灶侧的表现.脑叶出血通常症状较轻,可有头痛、呕吐、畏光、躁动等症状,根据损伤的脑叶,会出现相应的局灶神经功能缺失,比如偏瘫、失语等.
桥脑出血常病情凶险,死亡率高.病人很快昏迷,有的会出现中枢性高热、呼吸困难.典型特征是双侧瞳孔极度缩小,呈“针尖样”.
小脑出血的病人,肢体多无瘫痪,但病变侧常出现共济失调,表现为动作失去协调、步态奇怪.当血肿破入四脑室时,可引起急性梗阻性脑积水,甚至枕骨大孔疝,导致突然昏迷和死亡.
如何诊断脑出血？
让这位嚣张的冷血“杀手”现身并不难.脑出血的诊断主要依赖影像学.头颅CT 平扫为首选检查,检查快捷,也容易接受.通过CT 可以快速而清楚地显示高密度的出血灶,这种明显的信号可以轻易地与脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤相鉴别.通过CT 可以计算血块的体积,小脑幕上的血肿体积超过30mL、幕下血肿体积超过10ml 时,就要根据病情考虑手术了.
磁共振（MRI）一般不作为脑出血的首选检查,检查费时较长,病情重的时候检查需要监护.在MRI 诊断中,脑出血分为超急性期、急性期、亚急性期、慢性期,每段时期血块内的血红蛋白降解情况不同,MRI 表现也互不相同,造成诊断非常困难,甚至难以和脑梗死及脑肿瘤鉴别.两周后血肿的信号才趋于稳定.不过特殊的MRI 序列,如DWI、SWI、PWI 和MRA,可以提供比CT 和MRI 平扫更为丰富的信息,特殊情况下酌情采用.
脑血管造影可以明确诊断动脉瘤或血管畸形,还可显示肿瘤的供血动脉.为了明确某些不典型脑出血患者的病因,可以考虑行该检查,比如患者很年轻,既往没有高血压病史,出血部位在基底节区以外等.
脑出血的治疗
要和这位杀手对抗,绝非易事.近年来,脑出血的临床研究层出不穷,几乎所有治疗方面都存在争议.
降血压治疗.过去认为降血压有益于病情,因为患者由于颅内压增高,造成血压升高,可导致再出血.但另一方面高血压有利于维持有效脑组织灌注压,降低血压会造成脑缺血,加重脑组织的损伤,不利于神经功能的恢复.目前一般要求降低约20% 的初始血压,建议维持在140/90mmHg,避免矫枉过正.
脱水治疗. 使用甘露醇或呋塞米降低颅内压,而且有助于降低血压.
激素治疗.脑出血患者激素治疗无明显益处,而且感染、消化道出血和糖尿病的风险增加.通常不作考虑,除非脑水肿严重.
抗癫痫治疗.可降低早期发生抽搐的风险.
改善凝血功能治疗. 一些病人在发病前因病情需要,使用抗凝药或抗血小板药物预防血栓形成.脑出血康复后常需要继续抗凝或抗血小板治疗.但在脑出血的早期,多需要停用抗凝、抗血小板药物,并且根据凝血功能和原发病的情况,使用不同的药物调整患者的凝血功能,目前这类患者的治疗仍面临很大挑战.
除此之外,还有手术治疗.
手术治疗有哪些选择？
必要时刻需要与这位杀手正面对决.现在外科手术治疗脑出血已很平常,效果和安全性也远比过去要好.手术治疗一般选择：75 岁以下的病例,血肿在30mL 以上,或血肿占位效应较大,中线移位明显,内科保守治疗后病情进行性加重的患者.
显微镜的应用明显提高了外科手术的精准性和微创性.通过显微镜术野可放大3~5 倍,很多术者的体会是,感觉术野的脑组织像连绵的山丘,很多肉眼难以辨别的结构变得清晰可辨.这样有利于保护正常的神经组织,明显提高了手术成功率和患者的康复速度.切口设计根据出血部位行个体化选择.
显微镜手术视野可分为立体定向引流和神经内镜下血肿清除.
立体定向引流.20 世纪70 年代后期,立体定向技术在脑出血治疗中逐渐发展,清除血肿多采用两种方法：一是将血肿打碎后吸除,但不能直视下止血,再出血发生率高,减压效果差；二是用纤溶药物溶解血块,逐渐引流排空.纤溶药物包括尿激酶,以及副作用小且效果更佳的组织型纤溶酶原激活因子（rt-PA）.
神经内镜下血肿清除.神经内镜清除脑内血肿是近年来兴起的外科技术,目前该技术在国内开展的医院还占少数,但正在逐渐普及.该技术符合微创外科理念,手术切口和1 元硬币大小相仿,术中视野更优于显微镜,内镜探查无死角,血肿清除率也高于显微镜手术.但需要选择合适的病例,脑疝晚期病人不适合行该手术.
对神经内镜下脑内血肿清除术前、术后的CT进行比较,血肿清除率达95% 以上.
其他术式还有小骨窗血肿清除、锥颅血肿引流等,需根据具体病例进行选择.
脑出血的结局
目前与该杀手对决的战绩胜负参半.导致死亡的主要原因是脑疝,绝大多数集中在出血后1 周.总体来说,脑出血发生后30 天的死亡率是44%,脑叶出血比基底节、丘脑出血预后好.“医学之父”希波克拉底发明卒中一词“Apoplexy”,原意是指上帝之手,可见这位杀手的手段之可怕.战胜脑出血,任重而道远.
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