论文我国公立医院药品集中招标采购制度的缺陷与激励机制设计，本文是公立医院方面有关本科论文范文与激励机制和激励机制设计和集中招标采购类本科论文范文.
一、问题提出
据米内网发布的统计数据显示,2015 年公立医院药品使用金额达9517 亿元,占全国药品销售总额的68.8%.公立医院的药品使用金额从2010 到2015 年增长了近108%.这与我国药品集中招标采购制度在实践过程中的异化密切相关.药品集中招标采购制度主要是为了解决自由采购政策中药品商给医院较低折扣或是执行返点政策导致的药品购销秩序混乱、药价虚高、腐败等现象,但由于制度设计上的缺陷,这一现象不仅没有改善,反而愈演愈烈.
经过近些年的探索和实践,形成了许多新模式：上海闵行模式,宁波询价模式,打包模式,宁夏三统一模式等.这些模式的共同点就是招标采购权力开始上收.虽然取得了一定的成效,但政府独掌采购大权,又面临着被寻租的风险,很可能加大药价虚高的程度[1].
本文认为,要想切实解决这一问题,只能利用市场机制,通过激励机制设计,让医院自发地拒绝被寻租,倒逼医药制造商提供质优价廉的药品,从而让患者受惠.本文首先对我国药品集中招标采购制度的演进历程及缺陷做一个梳理,然后利用委托*理论对医生、患者、医药制造商之间的关系进行分析,通过构造医生收入模型和利用歧视对激励机制进行构造和解读,最后得出相关结论.
二、药品集中招标采购制度的演进历程及缺陷分析
1. 药品回扣的泛滥催生了药品集中招标采购(1991-1999)
20 世纪90 年代,一些医疗单位将药品回扣作为重要收入来源,药品回扣盛行.1993 年,河南省通过竞争方式遴选出7 家定点企业,通过了一系列文件,标志着药品集中招标采购制度的诞生.
在初期的政策文件里,医疗机构不仅可以参加以地市为单位的集中招标采购,具有编制招标文件和组织评标能力的医疗机构还可以自行单独组织招标采购.这期间,医药企业为了赢得市场,积极降低投标,药品降价效果比较明显[1].
2. 制度建立初期的药品集中招标采购制度(2000-2004)
这一时期药品定价方法采用成本加成定价,即医疗机构只能在中标基础上顺加15% 作为药品零售.但成本加成定价并不能形成对医院的正向激励,在制度不完善的情况下,医院作为理性的法人,为了提高自己的收入,开始寻找制度的漏洞.由于列入招标范围的药品只是医保目录中的药品和一些用量较大的药品,仍有大量品种没有列入招标范围.因此,医院和医生开处方时就尽量避开低的中标药品,转向非招标采购的高价药品.这样,医院的药品加成收入得到提高,科室收入增加,医务人员的奖金和福利改善.制药企业也顺应这一趋势,诱导医生以高价的非招标药品代替中标药品.“只选贵的,不选对的”,使医院和医生在药品招标采购中失去的利益重新找了回来[1].
这时期的药品招标采购,出现了“劣药驱逐良药”的现象.突出表现是,改头换面的高价药通过药品回扣在医院热销,物美价廉的中标药品被挤出市场,患者比药品招标采购以前付出了更高的经济代价.药品招标采购在降低药品方面的作用完全消失,而日益抬高的中标为药品回扣预留了大量的空间,药品回扣愈演愈烈,医生的处方行为越来越扭曲[1].
3. 药品招标采购制度的发展变化及影响(2005 至今)
2005 年开始,国家禁止单个医疗机构组织招标采购,开始将医院的药品招标采购权力上收[1].但在利益面前,市场利益主体总会面临寻租风险,导致制度效果大大削弱.
三、激励机制设计
在医生、患者和医药制造商之间,存在“双重委托*问题”.医患关系中,患者是委托人,医院是*人；医药关系中,医院是委托人,药品商是*人.在医患关系中,患者虽作为委托人,在信息不对称的情况下,没有任何优势可言,既无法约束医院,也不能对医院形成激励,紧靠职业道德约束下的医院很难抵挡获得寻租收入的激励,使患者的利益受损.在医药关系中,医院没有降低药品的动机.对于制药企业来说,医院是一个很好的获利途径.因此,制药企业与医院的目的是一致的,制药者在获取超额利润与支付药品回扣的正向激励下,易与医院形成合谋.在这一双重委托*问题中,医院是核心.因此,要想解决这一问题,就必须建立对医院有效的正向激励机制,具体设计如下：
首先,要解决药价虚高的问题,就必须让药房成为医院的非利润来源,即把药房从医院中分离出去,将药房社会化.因为医院在医药关系( 医院与药品制造商)、医患关系( 医院与患者) 中处于绝对的垄断地位,而药品制造商对医院以及患者对药品的需求弹性均较低,因此医院就可以压低药品制造商的中标,提高对患者的收费,提取药品差价,这对医院来说是一个绝对的正向激励,只有将药房与医院相分离,才能一定程度上解决“药价虚高”的问题.
其次,在医药关系、医患关系这一双重委托*问题中,医院居于绝对的垄断地位,是联结医药制造商和患者的纽带,是造成信息不对称的根源,因此,在药房社会化的前提下,本文的激励机制设计以对医院、医生的正向激励为主.
1. 医生收入模型
改革之前医生的收入等于 职业性收入( 诊疗费、手术费、检查费等)+ 药品提成收入+ 医院的福利性收入+ 被寻租收入
I0等于a0x+b0x+c0x+R0(0<a0,b0,c0<1,R0 ≥ 0,x 为患者人数)
改革之后医生的收入等于 职业性收入( 诊疗费、手术费、检查费等)+ 医院的福利性收入+ 被寻租收入
I1等于a1x+c1x+R1(0<a1,c1<1,R1>R0 ≥ 0,x 为患者人数)改革之后,医院药房社会化,由于没了药品提成收入,那么医生被医药制造商寻租的激励会更大,并且,原来只寻租医院领导的租金可能会被分散到对一线普通医生的寻租,因此,R1>R0.药价仍会虚高,质量可能得不到保证.下面进行激励机制设计,有如下假设：
假设1：医生被寻租之后,对患者开具药品制造商生产的层层加价、药价虚高的低性价比药品,而非其他高性价比药品.
假设2：将患者人数标准化为1,建立一个n 期模型.若医生拒绝被寻租,每期都给患者开具性价比最高的药物,则每期所有的患者仍会来此医生处看病；若医生接受被寻租,第1 期给患者开具了低性价比的药物,则第2 期只会有p 比例的人来此医生这里处看病,依此类推.
情形一：医生拒绝被寻租,始终开性价比高的药物的总收入I等于n(a1+c1)
情形二：医生接受被寻租,第1 期收入I1等于a1+c1+R1
第2 期收入I2等于p(a1+c1)
第3 期收入I3等于p*[p(a1+c1)]等于p2(a1+c1)
...................................................
第n 期收入In等于pn(a1+c1)
医生被寻租情况下的总收入：
若满足上式条件,则医生不会被寻租的收入所激励,而是会为患者开具性价比高的药物；另一方面,药品制造商药价虚高、质量低劣的药物需求量减少,倒逼其降价提质,使病患者受惠.
四、结语
我国药品集中招标采购制度在实践过程中被严重异化,已成为导致药价虚高、药品质量下降的重要原因之一.究其原因,医院具有逐利性,当医院感觉成本加成定价不能满足自身需求时,便开始寻求制度的漏洞.制度在一定情况下具有短视性,往往是堵住了现有的漏洞,同时出现了新的漏洞.虽然政府对药品与质量进行监管,但管制者也面临着被被管制者所俘虏的风险.因此,要想解决这一制度缺陷,只能利用市场机制,建立对医院有效的正向激励机制,让市场主体自发地去实现既定的制度目标.
由前文的分析可知,当患者越理性,即p 越小时,医生开具高性价比的药品的正向激励越大,并且通过提高医生职业性收入和服务性收入的比例系数间接弥补药品提成收入,形成对医生的正向激励,使其自发地拒绝被寻租；通过歧视,使医院的总收入增加,使对医院的正向激励得到强化.药房社会化之后,一方面药品制造商的寻租成本变大,另一方面医生不接受寻租.如果不改变策略,仍然提供“药价虚高,质量低劣”的低性价比药品,市场销量将急剧萎缩,利润下降甚至亏损,倒逼其改变经营策略,提供质优价廉的药品.市场上都是质优价廉的药品,加剧了竞争,使病患者进一步受惠.
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参考文献：
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